Системная воспалительная реакция в патогенезе развития хронического панкреатита

Статья посвящена оценке клинической эффективности комплексной схемы лечения хронического панкреатита (секретолитическая, спазмолитическая, полиферментная заместительная терапия) и изучению ее влияния на выраженность хронического системного воспаления у пациентов с указанной патологией. Особое внимание уделено проблеме коррекции состояния микробно-тканевого комплекса кишечника.

Введение

В настоящее время активную дискуссию вызывает патогенез хронического панкреатита (ХП). По мнению ряда отечественных и зарубежных авторов, в основе хронизации воспалительного процесса в поджелудочной железе лежит дисбаланс между активностью про- и противовоспалительных цитокинов, отражающий наличие длительно существующего хронического системного воспаления (ХСВ) [1–3]. Известно, что цитокины образуют ворганизме универсальную биологи-ческую коммуникационную систему, инициирующую и регулирующую воспалительные, иммунные, пролиферативные процессы, а также формирование фиброза. У больных ХП, даже в период ремиссии, отмечается многократное повышение уровня провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1 [ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8] и фактора некроза опухоли α – ФНО-α), потенцирующее некроз и апоптоз панкреатоцитов. Длительная цитокиновая агрессия сопровождается увеличением генерализованной сосудистой проницаемости, миграцией лейкоцитов, развитием функциональной недостаточности и повреждением панкреатоцитов [4].

Нарушения иммунного и цитокинового статуса пациента во многом определяют течение и исход заболевания, интенсивность репаративных процессов, сроки наступления и длительность ремиссии.

Особый интерес представляют данные различных авторов о широкой распространенности дисбиотических нарушений у больных ХП. В частности, у 65–100 % из них диагностируется дисбиоз кишечника и/или синдром избыточного бактериального роста [5–7]. С другой стороны, все больше
исследований свидетельствуют, что формирование, персистирование и выраженность ХСВ во многом определяются имеющимися дисбиотическими нарушениями кишечной микрофлоры [7, 8]. Установлена прямая связь между уменьшением количества патогенных и условно-патогенных бактерий в толстой кишке и снижением концентраций бактериального липополисахарида и провоспалительных цитокинов (ФНО-α и ИЛ-1β) в плазме крови [9]. Однако избирательная блокада отдельных специфичных медиаторов воспаления у больных ХП и полиорганной недостаточностью не сопровождалась улучшением исхода заболевания, что расценивалось как необходимость разработки новых терапевтических средств с широким антицитокиновым спектром. С другой стороны, связь концентрации эндотоксина в крови с клинической симптоматикой при заболеваниях панкреатобилиарной системы позволяет рассматривать вариант воздействия на микробно-тканевой комплекс кишечника как наиболее перспективный и безопасный [10]. Так, с помощью пребиотика, введенного через назоеюнальный зонд в составе энтеральной смеси, добивались уменьшения
сроков госпитализации, продолжительности энтерального питания и частоты возникновения осложне-
ний у больных острым панкреатитом [11]. В основе данного эффекта лежит подавление патогенной микрофлоры за счет стимуляции облигатной микрофлоры кишечника [11]. Таким образом, в настоящее время необходимо параллельно рассматривать два направления в лечении ХП: патогенетическую терапию и нормализацию функционального состояния микробно-тканевого комплекса кишечника.

В основе патогенетической терапии ХП лежит принцип создания “функционального покоя”, который
достигается использованием мощных современных секретолитических препаратов. Безусловным лидером в этой группе являются последние поколения ингибиторов протонной помпы. Снижая желудочную секрецию, ингибиторы протонной помпы влияют на секретиновый и гастриновый механизмы стимуляции гидрокинетической секреторной составляющей поджелудочной железы и таким
образом позволяют снижать внутрипротоковое давление, эффективно нивелируя болевые проявления. В т. ч. и с этой целью используются современные полиферментные препараты. Известно, что физиологическая регуляция выработки собственных ферментов поджелудочной железы осуществляется по механизму обратной связи. При поступлении ферментов (в частности, протеаз) в просвет 12-перстной кишки происходит их взаимодействие с холецистокининрилизинг-пептидом. При достаточно высоком уровне панкреатических ферментов в 12-перстной кишке происходят инактивация рилизингпептида, снижение синтеза холецистокинина и как следствие – снижение выработки ферментов поджелудочной железы. Итак, задачами полиферментной терапии являются как
заместительная терапия при развитии внешнесекреторной недостаточности, так и торможение секреторной активности поджелудочной железы по механизму “отрицательной обратной связи”.

Следующим неотъемлемым звеном в терапии ХП является использование спазмолитических препаратов с целью разрешения дисфункции сфинктера Одди и гипертензии главного панкреатического протока. В отсутствие эффекта от консервативной терапии дисфункции сфинктера Одди и наличия данных о его стенозе восстановление проходимости сфинктера Одди производят оперативным путем (сфинктеротомией) [12]. Следует заметить, что ...

Гриневич В.Б., Сас Е.И., Ефимов О.И., Щербина Н.Н.