Фарматека №8 (361) / 2018

Системы оценки, используемые при внебольничной пневмонии: возможности и ограничения

12 октября 2018

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва, Россия

Тяжелая пневмония ассоциируется с высокой летальностью, поэтому своевременная и правильная оценка степени тяжести играет важную роль при ведении таких пациентов. В статье представлены анализ современных рекомендаций по ведению больных тяжелой внебольничной пневмонией, преимущества и недостатки шкал для оценки риска неблагоприятного исхода при пневмонии.

Введение

Внебольничная пневмония (ВП) продолжает занимать лидирующее положение среди болезней органов дыхания в связи с высоким уровнем заболеваемости и смертности как среди пожилых людей, так и среди лиц молодого возраста [1, 2]. Системы оценки (шкалы) начали разрабатываться с 1990-х гг. и считаются краеугольным камнем в решении многих важных вопросов ВП, именно поэтому им уделяется пристальное внимание в литературе и клинической практике [3, 4]. В этом обзоре предпринята попытка представить современное представление о наиболее популярных системах оценки пациента, перенесшего ВП, с анализом сильных сторон и ограничений различных подходов. Системы оценки больного ВП предназначены для решения многочисленных взаимосвязанных задач: оценки степени тяжести и риска неблагоприятного исхода заболевания, выбора эмпирической антибактериальной терапии и места лечения.

Оценка риска неблагоприятного исхода

Показатели смертности при ВП варьируются в широком диапазоне: при заболевании нетяжелого течения, которое успешно лечится в амбулаторных условиях, показатель смертности составляет менее 1% [4], при тяжелой ВП, требующей госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОИТР), показатель превышает 50% [5]. В таблице приведены шкалы, наиболее часто используемые в клинической практике.

Целью разработки большинства шкал стала идентификация показателей, непосредственно ассоциированных с высоким риском летального исхода. Действительно, многочисленные исследования демонстрируют, что пациенты, состояние которых характеризуется максимальной суммой баллов при использовании шкалы PSI и CURB-65, имеют достоверно высокий риск неблагоприятного исхода [11–13]. Выявив такого пациента, врач планирует более интенсивное наблюдение и лечение.

Однако этот подход не лишен недостатков, поскольку предсказание риска летального исхода не всегда равнозначно определению степени тяжести пневмонии. Например, пожилой больной, страдающий многочисленными сопутствующими заболеваниями, имеет высокий риск летального исхода при развитии ВП. При этом причиной летального исхода служит декомпенсация имеющейся сопутствующей хронической патологии, а не пневмония сама по себе [14, 15]. С другой стороны, молодой ранее здоровый человек может переносить тяжелую пневмонию, которая благодаря исходно хорошему состоянию здоровья характеризуется низким риском летального исхода. Кроме того, некоторые шкалы явно переоценивают роль возраста и не учитывают индивидуальные факторы риска молодых пациентов.

Таким образом, идентификация пациента с ВП, характеризующейся неблагоприятным прогнозом в течение ближайших 30 дней, строго не означает потребности проведении более агрессивных методов лечения [11, 12, 16].

Выбор эмпирической антибактериальной терапии

Некоторые национальные руководства по ведению ВП используют шкалы оценки степени тяжести в качестве инструмента прогнозирования этиологии возможного возбудителя ВП [17, 18]. Эти рекомендации аргументируются двумя обстоятельствами: во-первых, пациентам с высоким риском летального исхода эмпирически должны быть назначены антибиотики ш...

О.В. Фесенко, А.И. Синопальников
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.