Сложность дифференциальной диагностики аллергического бронхолегочного аспергиллеза и тяжелой формы бронхиальной астмы на фоне применения меполизумаба

Аннотация. Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) – хроническое инфекционно-аллергическое заболевание органов дыхания, вызываемое грибами рода Aspergillus и протекающее как прогрессирующая бронхиальная астма (БА). При обследовании пациентов, страдающих хроническим полипозным риносинуситом (ХПРС) с коморбидной БА и периферической эозинофилией, необходимо исключение АБЛА. В статье продемонстрирована сложность дифференциальной диагностики АБЛА и тяжелой формы БА у пациентки с ХПРС и непереносимостью нестероидных противовоспалительных препаратов, получающей меполизумаб. Необходимо проводить скрининговое обследование на АБЛА у пациентов с Тh2 клеточным воспалением, имеющих сочетание БА, ХПРС и периферической эозинофилии, как группы риска развития бронхолегочного аспергиллеза. Особенно актуально такое обследование у кандидатов на генно-­инженерную биологическую терапию, поскольку выявление АБЛА потребует коррекции или кардинальной смены терапии.

ВВЕДЕНИЕ

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) – иммуноопосредованное заболевание легких, характеризующееся повторяющимися эпизодами бронхоспазма, рецидивирующими легочными инфильтратами и бронхоэктазией. По данным литературы, в мире насчитывается более 4 млн больных АБЛА [1]. В настоящее время его выявляемость по-прежнему остается невысокой даже у пациентов из групп риска [2–4]. Раннее обнаружение АБЛА в группах риска очень важно, так как это меняет терапевтическую тактику ведения соответствующих больных и предотвращает прогрессирование бронхоэктазов и дыхательной недостаточности [4].

Лечение АБЛА зависит от стадии заболевания и включает комбинацию системных глюкокортикостероидов (ГКС) и антифунгальных средств. При этом проведение антифунгальной терапии допустимо только в период стихания активности процесса. Основной препарат для лечения АБЛА – таблетированная форма преднизолона. При достижении ремиссии пациент может быть переведен на интермиттирующую схему лечения этим ГКС [2, 3]. Следствием правильно подобранной терапии становятся взятие симптомов астмы под контроль, отсутствие легочной инфильтрации и развития фиброзных и бронхоэктатических изменений в легких, а также уменьшение периферической эозинофилии (ПЭ) и снижение уровня общего иммуноглобулина (Ig) Е [2, 3, 5].

Бронхиальная астма (БА) и ПЭ при отсутствии сенсибилизации к аспергиллам могут быть следствием Тh2 клеточного воспаления, в основе которого, помимо Th2-лимфоцитов, активное участие принимают ILC2 (врожденные лимфоидные клетки 2-го типа), которые, как и Th2- лимфоциты, в избыточном количестве генерируют цитокины Тh2-профиля – интерлейкины (ИЛ) 4, 5, 13 [6]. Они запускают реакцию гиперчувствительности в нижних дыхательных путях, активируя и поддерживая воспалительный процесс в слизистой и ремоделирование бронхиальной стенки [7–9]. Исходный уровень эозинофилов в крови используется в качестве биомаркера для прогнозирования клинической эффективности биологических препаратов для лечения тяжелой БА – моноклональных антител против ИЛ-5 (меполизумаб, реслизумаб), рецептора ИЛ-5 (бенрализумаб) и рецепторов ИЛ-4/ ИЛ-13 (дупилумаб) [9–16].

Таким образом, сочетание у пациента БА и высоких цифр эозинофилии крови диктует необходимость дифференциального подхода к диагностике двух принципиально разных состояний – АБЛА и Тh2 клеточного воспаления, лежащего в основе эозинофильной астмы, хронического полипозного риносинусита (ХПРС) и аспирин-индуцированных заболеваний. В указанной ситуации требуются и разные подходы к терапии. В первом случае она включает сочетание системных ГКС и антифунгальных средств, а во втором – ингаляционных и системных ГКС (в случае тяжелого течения), а также препаратов генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ).

Приведем случай сложной дифференциальной диагностики у пациентки, получающей ГИБТ (меполизумаб) по поводу неконтролируемого течения тяжелой формы БА и ХПРС, с впервые возникшим подозрением на АБЛА.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациентка К., 55 лет, впервые обратилась в медицинский центр ЧОУ ВО «Санкт-Петербургский медико-социальный институт» в мае 2021 г. Проживает в Санкт-Петербурге с 2012 г. Ранее обследовалась и лечилась в Казани.

При первичном обращении пациентку беспокоили выраженное нарушение носового дыхания, отсутствие обоняния, наличие густого отделяемого из полости носа, стекание густой, вязкой слизи по задней стенке глотки, чувство давления в области лица, одышка при физической нагрузке, наличие вязкой густой мокроты, частые обострения БА.

Анамнез заболевания: первые симптомы БА появились в 1996 г., в 1997 г. был установлен диагноз «узелковый периартериит с бронхообструктивным синдромом и миозитом». В этот период у К. была выявлена гиперэозинофилия периферической крови – нарастание в период госпитализации в течение недели уровня эозинофилов в абсолютных цифрах с 2,48 до 7,58 × 109/л (2480 и 7580 клеток на микролитр). На фоне пульс-терапии преднизолоном 40 мг/сут. перорально в течение 5 дней в динамике уровень эозинофилов снизился до 0,67 × 109...

М.А. Дементьева, О.П. Гумилевская, Б.Ю. Гумилевский