Терапия №1 (11) / 2017

Сложности диагностики пневмонии у пациентов с острыми сосудистыми катастрофами

17 марта 2017

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», 1 кафедра фтизиатрии и пульмонологии лечебного факультета, 2 кафедра патологической анатомии, г. Москва

Цель. Оценить клинические и лабораторно-инструментальные признаки пневмонии у пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК). Дизайн исследования. Ретроспективный анализ. Материалы и методы. Изучены архивные данные 140 патологоанатомических вскрытий и историй болезни пациентов, умерших от сердечно-сосудистых катастроф, определена частота пневмонии. Проведен статистический анализ связи лихорадки, аускультативных изменений, лейкоцитоза, рентгенографии органов грудной клетки с развитием пневмонии. Результаты и обсуждения. Были рассмотрены данные 140 пациентов, в т.ч. 84 (60,0%) с ОНМК по ишемическому типу, 33 (23,6%) с ОНМК по геморрагическому типу и 23 (16,4%) с острым инфарктом миокарда. У пациентов с пневмонией аускультативные изменения были в 86% случаях, лихорадка – в 87%, лейкоцитоз – в 87%. Рентгенологические изменения, характерные для пневмонии, имели место в 29 случаях, причем все они наблюдались у пациентов с пневмонией, подтвержденной при ретроспективном анализе. Заключение. Гипертермия, лейкоцитоз, аускультативные изменения и рентгенологические изменения достоверно чаще встречались у больных пневмонией, но их отсутствие не исключало данного заболевания у пациентов с сердечно-сосудистыми катастрофами.

Диагностика пневмонии у пациентов с сердечно-сосудистыми катастрофами, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), является сложной задачей. Это обусловлено тем, что отдельно взятые клинические, лабораторные и рентгенологические признаки пневмонии характеризуются неудовлетворительной чувствительностью.

Рентгенография органов грудной клетки (ОГК) имеет ограниченную ценность на ранних стадиях пневмонии, т.к. требуется время для развития инфильтрата. Вынужденное горизонтальное положение пациентов, ограничение полноценного вдоха из-за нарушения сознания влияют на качество и интерпретацию рентгенограмм, поэтому постановка диагноза пневмонии основывается преимущественно на клинических данных [12].

Клинические признаки, типичные для пневмонии в других случаях, такие как лихорадка, гнойная мокрота, обычно не встречаются на ранних стадиях пневмонии у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК). Это связано с нарушением сознания, отсутствием кашлевого рефлекса, парезом дыхательной мускулатуры и нарушением терморегуляции. В исследовании A. Warusevitane и соавт. (2016) одышка, снижение сатурации крови кислородом <90% и появление хрипов были наиболее частыми проявлениями пневмонии при ОНМК. Однако эти симптомы могут быть проявлениями других кардиореспираторных заболеваний, таких как ателектаз легких, тромбоэмболия легочной артерии и сердечная недостаточность. Поэтому в этой группе пациентов существует риск поздней диагностики пневмонии, т.к. указанные клинические признаки являются неспецифическими. Исследование A. Warusevitane и соавт. свидетельствует о необходимости разработки специальных руководств по диагностике пневмонии при ОНМК в силу того, что ключевые диагностические признаки пневмонии редко возникают у пациентов с ОНМК на ранних стадиях этого заболевания. Например, в некоторых руководствах лихорадка >38°С рассматривается как обязательный признак в диагностике пневмонии, тогда как в работе A. Warusevitane и соавт. лихорадка наблюдалась только в 34% случаях. Это связано с тем, что пациенты, включенные в исследование, были пожилыми, а у этой категории больных острая инфекция не всегда манифестирует высокой температурой. У 86% пациентов температура повышалась до 37,7°С, но, как известно, повреждение мозга при ОНМК само по себе может вызвать повышение температуры до 37,5°С в течение 12 ч от начала болезни даже при отсутствии инфекции. Поэтому при подозрении на пневмонию авторы рекомендуют рассматривать температуру 37,7°С как пороговую [12]. Следует отметить, что это первое исследование, посвященное изучению ранних симптомов постинсультной пневмонии, в котором С-реактивный белок (СРБ) рассматривается как возможный биомаркер для раннего диагноза пневмонии у пациентов с ОНМК [12].

Учитывая указанные обстоятельства, алгоритм диагностики пневмонии должен включать методики, комплексное применение которых обеспечивает максимальные чувствительность и специфичность. По мнению некоторых авторов, этому требованию в большей степени отвечает применение шкалы CPIS, в которой клинические, лабораторные, рентгенологические и бактериологические данные теряют свою исключительность и приобретают примерно равное значение (В.Г. Гусаров и соавт., 2012) [1].

В последние годы в литературе используется термин инсульт-ассоциированная пневмония – ИАП (stroke-associated pneumonia – SAP), которая включает спектр инфекций нижних отделов дыхательного тракта, возникших в течение 7 дней от начала ОНМК. Этот период сопряжен с наиболее высоким риском развития пневмонии из-за дисфагии, нарушенного сознания, сниженного иммунного ответа и неподвижности больных. Рентгенография ОГК часто бывает в норме, и рентгенологические признаки пневмонии встречаются только в 36% случаях. Достигнут консенсус, согласно которому типичные рентгенологические признаки пневмонии не являются обязательными для постановки диагноза ИАП, и это может быть основанием для применения дополнительных методов исследования (компьютерная томография). В настоящее время для диагностики ИАП рекомендуется использование модифицированных критериев CDC (Centers of Disease Control and Prevention) и Mann (табл. 1; [10]). Модификация заключается в использовании рентгенологических критериев для дифференциальной диагностики возможной и определенной ИАП.

Возможная ИАП – имеются все CDC-критерии при отсутствии диагностически значимых изменений на первичной и повторной рентгенограммах ОГК (или когда рентгенография не была проведена) и нет альтернативного объяснения симптомам.

Определенная ИАП – имеются все CDC-критерии, включая рентгенологические изменения хотя бы на одной рентгенограмме ОГК [10].

В работе В.Г. Гусарова и соавт. было показано, что у больных ОНМК при диагностике нозокомиальной пневмонии фронтальная рентгенография легких имеет низкую чувствительность (не более 21,4%), поэтому ее целесообразно использовать только в сочетании с другими более достоверными методами верификации заболевания. Компьютерная томография может помочь в дифференциальной диагностике между пневмонией и компрессионными ателектазами легких [1].

Тяжесть состояния пациентов с сердечно-сосудистыми катастрофами часто обуславливает необходимо...

90%>
Д.В. Одинцова, А.Г. Малявин, О.В. Зайратьянц
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.