Сложности дифференциального диагноза и лечения подострого кашля, обусловленного коклюшем

Актуальность. Кашель, являясь клиническим симптомом многочисленных заболеваний, обусловливает обращение к врачам различных специальностей, но наиболее часто − к врачам общей практики. До 30% обращений к врачу общей практики так или иначе связаны с развитием кашля в ночное время. В реальной клинической практике серьезные диагностические проблемы возникают при обследовании пациентов с т.н. подострым кашлем, одна из причин которого коклюш.
Описание клинического случая. Пациентка К. 22 лет обратилась к пульмонологу 17.04.2019 с жалобами на сухой навязчивый приступообразный кашель. Заболела остро 22.02.2019, когда отметила незначительное повышение температуры до субфебрильных значений, резкую слабость, появление кашля. Состояние расценивалось как ОРВИ, острый бронхит, предполагалась бронхиальная астма. Проводимая терапия (ацетилцистеин, беродуал, амброксол) – без эффекта. С помощью реакции иммуноферментного анализа у больной был выявлен коклюш. На фоне применения комплексного препарата, содержащего релиз-активные антитела больная отметила снижение тяжести и частоты дневного и ночного кашля. Дневной кашель был полностью купирован на 4-й, ночной − на 7-й день лечения.
Заключение. Данный клинический случай показывает, что в рутинной практике врач-терапевт, наблюдая пациента с подострым кашлем, чаще всего предполагает «дежурные» диагнозы, такие как фарингит, ларингит, затяжное течение острого бронхита или дебют бронхиальной астмы. Между тем в практике любого врача могут встречаться случаи коклюша у взрослых, главной жалобой которых является кашель, который не укладывается в рамки привычных заболеваний и не поддается стандартной терапии.

Разновидности и причины кашля

Являясь клиническим симптомом (нередко единственным) многочисленных заболеваний, кашель обусловливает обращение к врачам различных специальностей, но наиболее часто − к врачам общей практики [1, 2]. По данным Европейского респираторного общества, до 30% обращений к врачу общей практики так или иначе связаны с развитием кашля в ночное время. Несмотря на высокую частоту встречаемости кашля, знания врачей о его этиологии, особенностях, подходах к диагностике и дифференцированному лечению далеко не совершенны [3]. Это объясняется многообразием форм этого симптома.

Частота и интенсивность кашля обусловлены силой раздражителя, его локализацией и возбудимостью кашлевых рецепторов, которые зависят от формы заболевания, фазы течения болезни и характера патологического процесса. Кашель дифференцируют по времени возникновения в течение суток, периодичности, характеру, интенсивности, звучности. Но самым главным критерием, позволяющим очертить круг дифференциально-диагностического поиска и быстро установить правильный диагноз, считается продолжительность кашля. Различают острый до 3 недель, подострый от 4 до 8 недель, хронический более 8 недель кашель [1, 4].

Так, острый кашель, как правило, связан с острыми вирусными инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, однако может развиваться при пневмонии, в дебюте и при обострениях бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [2, 5]. При необходимости диагноз уточняется с помощью рентгенологического исследования и оценки показателей внешнего дыхания. В общеклинической практике правильный диагноз устанавливается только по данным расспроса (жалобы, анамнез) 45–50% больных, расспроса и использования физикальных методов 80–85%. Лишь 15–20% пациентов для постановки диагноза необходимо проведение углубленного лабораторного и инструментального исследования [5, 6].

Наиболее частыми причинами хронического кашля являюся: хроническая патология ЛОР-органов (хронический риносинусит), органов дыхания (бронхиальная астма, хронический бронхит, ХОБЛ) и желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь). Нередко кашель связан с приемом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Другие причины кашля встречаются реже. К ним относятся тяжелые заболевания органов дыхания (плевриты, новообразования, интерстициальные заболевания легких). Кроме того, хронический кашель может сопровождать заболевания системы кровообращения (сердечную недостаточность, аневризму аорты, рецидивирующую тромбоэмболию легочной артерии, пороки сердца, перикардит), диффузные болезни соединительной ткани (синдром Шегрена, системную склеродермию) [1, 5–7].

В реальной клинической практике серьезные диагностические проблемы возникают при обследовании пациентов с т.н. подострым кашлем, который может представлять затяжное течение острого, дебют хронического или быть проявлением некоторых инфекционных процессов (микоплазменная, хламидийная инфекции) [7]. Одной из причин подострого приступообразного изнуряющего кашля у взрослых может быть коклюш [8].

Кашель при коклюше

Коклюш – распространенное инфекционное заболевание. Оно не теряет свою актуальность на современном этапе, т.к. характеризуется сохранением носительства возбудителя и среди взрослых, и среди детей. Тенденция роста заболеваемости коклюшем наблюдается с 2008 г., что свидетельствует об эпидемическом неблагополучии по этой инфекции. Заболеваемость коклюшем в РФ за 2018 г. (по сравнению с 2017 г.) выросла почти в 2 раза, в т.ч. у детей до 14 лет. Общее число зарегистрированных случаев коклюша за январь–декабрь выросло с 5415 случаев в 2017 г. до 10 421 за аналогичный период 2018 г. [9].

Входными воротами коклюша являются слизистые оболочки дыхательных путей. Возбудитель колонизирует клетки цилиндрического реснитчатого эпителия гортани, трахеи и бронхов. При этом он не проникает в клетки и не диссеминирует с кровотоком. Решающую роль в механизме поражения дыхательных путей играют экзотоксин и эндотоксин (липополисахарид). Последний, образующийся после гибели Bordatella pertussis, вызывает развитие спастического кашля, обусловливает лимфоцитоз, гипогликемию, повышенную чувствительность к гистамину. Снижение порога чувствительности к гистамину сохраняется значительно дольше, чем присутствие возбудителя на слизистой оболочке, что может объяснять развитие бронхоспазма в течение нескольких недель [10]. Кашлевой рефлекс постепенно закрепляется в дыхательном центре продолговатого мозга, приступы кашля становятся более частыми и интенсивными. Это обусловлено раздражением рецепторов афферентн...

О.В. Фесенко