Мать и дитя №1 (15) / 2019
Сложности и ошибки дифференциальной диагностики сарком матки
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» МЗ РФ, Отделение инновационной онкологии и гинекологии; Москва, Россия
Введение
Саркомы матки являются злокачественными опухолями неэпителиального происхождения, развивающимися из клеток производных мезодермы, в частности из мезенхимы. Существует также опухоль смешанного генеза – карциносаркома, состоящая из эпителиальных и соединительнотканных компонентов. Самыми распространенными формами сарком являются лейомиосаркома (55%), карциносаркома (30%) и эндометриальная стромальная саркома (15%)
Лейомиосаркомы (ЛМС) – это редкие злокачественные новообразования матки, которые составляют 1–2% всех злокачественных гинекологических заболеваний и 5% от всех опухолей матки.
Пациентки с лейомиосаркомой не имеют специфических симптомов и зачастую отмечают лишь увеличение живота в объеме. Нарастающая слабость и анемия, не связанные с маточным кровотечением, быстрый рост миомы с увеличением болевого синдрома или быстрый рост миомы в менопаузе, как и длительный субфебрилитет, повышение СОЭ – частые проявления основного заболевания – саркомы матки.
В большинстве случаев диагноз лейомиосаркома выставляется лишь после хирургического лечения на основании гистологического исследования удаленной матки или миоматозных узлов. Так, среди гистерэктомий, выполненных по поводу предполагаемой лейомиомы матки, заболеваемость ЛМС составляет примерно 0,1–0,3%.
Краеугольным камнем лечения ЛМС является хирургия, гистерэктомия рассматривается как «золотой стандарт» лечения. Тазовая и парааортальная лимфаденэктомия не показана в виду достаточно редкого лимфогенного метастазирования (всего около 3% при ранних стадиях) и проводится лишь при подозрении на вовлеченность лимфатических узлов или внематочных проявлениях болезни.
Аденосаркома – редкий подтип саркомы тела матки. С гистологической точки зрения аденосаркома является смешанной опухолью, состоящей из низкодифференцированной саркомы и железистого эпителия. Микроскопическая картина отлична тем, что строма концентрируется вокруг желез, формируя муфты вокруг желез. Макроскопически аденосаркомы обычно имеет форму полипа, растущего в полость матки; на разрезе видны кисты, заполненные жидкостью, с участками геморрагий и некроза. Типичными симптомами у больных с аденосаркомой являются вагинальные кровотечения, увеличение матки и наличие опухолевой ткани, выступающей из наружного маточного зева. Аденосаркома считается опухолью низкой степени злокачественности, но в то же время рецидивирует она часто – примерно в 25–40% случаев.
«Золотым стандартом» диагностики данных видов опухолей является гистологическое исследование, зачастую дополненное иммуногистохимическим методом.
Клинические наблюдения
В данной статье мы хотим продемонстрировать диагностические трудности в постановке диагноза у пациенток с данным видом патологии.
Наблюдение № 1
На прием к гинекологу-онкологу обратилась пациентка 34 лет, в анамнезе у которой было 2 беременности (1 самопроизвольные роды и 1 неразвивающаяся беременность), с жалобами на ациклические выделения из половых путей на фоне приема КОК в течение 1,5 лет. В анамнезе год назад на фоне задержки менструации по данным УЗИ выявлен полип эндометрия. Произведена гистероскопия, РДВ полости матки и цервикального канала; по данным гистологического заключения полиповидно измененная слизистая эндометрия с децидуализацией стромы. Пациентка получала комбинированные оральные контрацептивы «Клайра», на фоне которых спустя 3 мес развилось маточное кровотечение. Пациентка повторно госпитализирована для гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания полости матки и цервикального канала. Гистологическое заключение: фиброзно-кистозный полип эндометрия, в цервикальном канале элементы плодного яйца с воспалительно-некротическими изменениями.
По результатам УЗИ органов малого таза в полости матки обнаружено исходящее из передней стенки образование размерами 5,6×2,9×4,1 см неоднородной пониженной эхогенности, с кистозными включениями, с множественными зонами васкуляризации, расположенное субмукозно. Граница между эндометрием и миометрием по передней стенке нечеткая. Слева от матки визуализируется солидно-кистозное образование размерами 7,0×4,9×5,7 см, исходящее из левого яичника. В нему прилежит жидкостное образование 5...
