Случай генерализованного туберкулеза у ВИЧ-инфицированной женщины во время беременности

Представлено клиническое наблюдение неблагоприятного течения генерализованного туберкулеза (ТБ) во время беременности, закончившегося летальным исходом в позднем послеродовом периоде. У ребенка был диагностирован врожденный ТБ. ВИЧ-инфекция с выраженной иммуносупрессией была впервые выявлена у беременной одновременно с ТБ. Приведены особенности лечебно-диагностической тактики при сочетанной патологии (ВИЧ-инфекция и ТБ) с обсуждением сложностей диагностики коинфекции во время беременности, показаний к прерыванию беременности, выбора режима химиотерапии ТБ, сроков начала антиретровирусной терапии при остропрогрессирующем ТБ и возможности ранней диагностики врожденного ТБ.

Кемеровская область в течение нескольких лет занимает лидирующие позиции по росту заболеваемости ВИЧ-инфекцией и входит в число регионов с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции. К началу 2017 г. кумулятивное число случаев ВИЧ-инфекции в области превысило 55 000, около 2% населения Кемеровской области инфицированы ВИЧ. Закономерно растет и доля ВИЧ-инфицированных среди беременных: к концу 2016 г. она составила 2,3%. В специализированном родильном отделении ГБУЗ КО «Новокузнецкая городская клиническая больница № 5» (работающем в режиме внешней обсервации) женщины с ВИЧ-инфекцией за период 2013–2015 гг. составили 10,7% среди всех родоразрешенных (n = 5594).

Проблема туберкулеза (ТБ) у пациентов с ВИЧ-инфекцией является в настоящее время одной из важнейших для общественного здравоохранения [1]. Очевидно, что при современной ситуации следует ожидать и увеличения случаев коинфекции ВИЧ/ТБ среди беременных. По некоторым данным, развитие ТБ у ВИЧ-инфицированной беременной увеличивает материнскую смертность в 2–3 раза, а младенческую – в 3–4 раза по сравнению с ВИЧ-инфицированными женщинами без ТБ [2]. Известно, что клинико-рентгенологические проявления ТБ во время беременности не всегда типичны, но наибольшие сложности вызывает его диагностика у беременных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции [3]. Основными факторами, влияющими на исход и прогноз беременности при коинфекции, являются не только тяжесть и распространенность ТБ, степень иммуносупрессии, но и срок беременности при выявлении ТБ [4, 5]. К сожалению, в ситуации выраженного иммунодефицита и течения ТБ по типу сепсиса, терапия коинфекции не всегда способна предотвратить неблагоприятный исход [6].

Представляем клинический случай генерализованного ТБ, развившегося у женщины с ВИЧ-инфекцией во время беременности и закончившегося летальным исходом в позднем послеродовом периоде.

Пациентка П., 1982 г.р., поступила в туберкулезно-легочное отделение Новокузнецкого клинического противотуберкулезного диспансера 15.04.2013 с жалобами на лихорадку до 39°С, слабость; беременность 27 недель. Заболела остро 19.03.2013 с появления сухого кашля, субфебрилитета (37,2–37,5°С). Самостоятельно лечилась в течение двух недель, принимала нестероидные противовоспалительные средства. В связи с прогрессированием клинических проявлений (лихорадка до 39°С, нарастающая слабость) 02.04.2013 обратилась к гинекологу женской консультации, однако на предложенную госпитализацию не явилась. Была доставлена в терапевтическое отделение стационара бригадой скорой медицинской помощи 04.04.2013.

При поступлении в терапевтическое отделение (срок госпитализации – с 04.04 по 15.04.2013) генез лихорадки был неясен: предполагались острая респираторная вирусная и/или бактериальная инфекция, была назначена смешанная антимикробная терапия (занамивир, осельтамивир, интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный, азитромицин, сультамициллин), НСПВС.

При поступлении в стационар в клиническом анализе крови: гемоглобин – 98 г/л, эритроциты – 3,37 х 1012/л, лейкоциты 9,3 х 109/л, палочкоядерные – 18%, сегментоядерные – 61%, лимфоциты – 12%, моноциты – 8%, эозинофилы – 1%, тромбоциты 328 х 103/ мкл, СОЭ – 62 мм/ч.

Результат эхокардиографии: размеры полостей, толщина миокарда в пределах возраста; систолическая функция левого желудочка удовлетворительная; фракция выброса – 87%; структура клапанов не изменена; вегетации на клапанах не визуализируются; жидкость в перикарде до 7 мм.

При УЗИ почек патологии не выявлено.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки от 08.04.2013: усиление легочного рисунка и признаки обструктивного синдрома.

Микроскопия мазка мокроты (окраска по Цилю–Нильсену) на кислото-устойчивые микобактерии (КУМ) отрицательна.

Результат исследования крови на сифилис отрицательный, ИФА на иерсениоз, псевдотуберкулез и сальмонеллез – отрицательный; мазки из зева и носа на вирусы гриппа H1N1, H3N2 и парагриппа – отрицательные.

Результат экспресс-исследования крови на ВИЧ (набор...

Викторова И.Б., Беляева И.Т., Зимина В.Н.