Случай генерализованного туберкулеза у ВИЧ-инфицированной женщины во время беременности

14.09.2017
502

1 Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей – филиал ФГБОУ ДПО ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Новокузнецк, Россия; 2 ГБУЗ КО «Новокузнецкая городская клиническая больница № 5», Новокузнецк, Россия; 3 ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия

Представлено клиническое наблюдение неблагоприятного течения генерализованного туберкулеза (ТБ) во время беременности, закончившегося летальным исходом в позднем послеродовом периоде. У ребенка был диагностирован врожденный ТБ. ВИЧ-инфекция с выраженной иммуносупрессией была впервые выявлена у беременной одновременно с ТБ. Приведены особенности лечебно-диагностической тактики при сочетанной патологии (ВИЧ-инфекция и ТБ) с обсуждением сложностей диагностики коинфекции во время беременности, показаний к прерыванию беременности, выбора режима химиотерапии ТБ, сроков начала антиретровирусной терапии при остропрогрессирующем ТБ и возможности ранней диагностики врожденного ТБ.

Кемеровская область в течение нескольких лет занимает лидирующие позиции по росту заболеваемости ВИЧ-инфекцией и входит в число регионов с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции. К началу 2017 г. кумулятивное число случаев ВИЧ-инфекции в области превысило 55 000, около 2% населения Кемеровской области инфицированы ВИЧ. Закономерно растет и доля ВИЧ-инфицированных среди беременных: к концу 2016 г. она составила 2,3%. В специализированном родильном отделении ГБУЗ КО «Новокузнецкая городская клиническая больница № 5» (работающем в режиме внешней обсервации) женщины с ВИЧ-инфекцией за период 2013–2015 гг. составили 10,7% среди всех родоразрешенных (n = 5594).

Проблема туберкулеза (ТБ) у пациентов с ВИЧ-инфекцией является в настоящее время одной из важнейших для общественного здравоохранения [1]. Очевидно, что при современной ситуации следует ожидать и увеличения случаев коинфекции ВИЧ/ТБ среди беременных. По некоторым данным, развитие ТБ у ВИЧ-инфицированной беременной увеличивает материнскую смертность в 2–3 раза, а младенческую – в 3–4 раза по сравнению с ВИЧ-инфицированными женщинами без ТБ [2]. Известно, что клинико-рентгенологические проявления ТБ во время беременности не всегда типичны, но наибольшие сложности вызывает его диагностика у беременных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции [3]. Основными факторами, влияющими на исход и прогноз беременности при коинфекции, являются не только тяжесть и распространенность ТБ, степень иммуносупрессии, но и срок беременности при выявлении ТБ [4, 5]. К сожалению, в ситуации выраженного иммунодефицита и течения ТБ по типу сепсиса, терапия коинфекции не всегда способна предотвратить неблагоприятный исход [6].

Представляем клинический случай генерализованного ТБ, развившегося у женщины с ВИЧ-инфекцией во время беременности и закончившегося летальным исходом в позднем послеродовом периоде.

Пациентка П., 1982 г.р., поступила в туберкулезно-легочное отделение Новокузнецкого клинического противотуберкулезного диспансера 15.04.2013 с жалобами на лихорадку до 39°С, слабость; беременность 27 недель. Заболела остро 19.03.2013 с появления сухого кашля, субфебрилитета (37,2–37,5°С). Самостоятельно лечилась в течение двух недель, принимала нестероидные противовоспалительные средства. В связи с прогрессированием клинических проявлений (лихорадка до 39°С, нарастающая слабость) 02.04.2013 обратилась к гинекологу женской консультации, однако на предложенную госпитализацию не явилась. Была доставлена в терапевтическое отделение стационара бригадой скорой медицинской помощи 04.04.2013.

При поступлении в терапевтическое отделение (срок госпитализации – с 04.04 по 15.04.2013) генез лихорадки был неясен: предполагались острая респираторная вирусная и/или бактериальная инфекция, была назначена смешанная антимикробная терапия (занамивир, осельтамивир, интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный, азитромицин, сультамициллин), НСПВС.

При поступлении в стационар в клиническом анализе крови: гемоглобин – 98 г/л, эритроциты – 3,37 х 1012/л, лейкоциты 9,3 х 109/л, палочкоядерные – 18%, сегментоядерные – 61%, лимфоциты – 12%, моноциты – 8%, эозинофилы – 1%, тромбоциты 328 х 103/ мкл, СОЭ – 62 мм/ч.

Результат эхокардиографии: размеры полостей, толщина миокарда в пределах возраста; систолическая функция левого желудочка удовлетворительная; фракция выброса – 87%; структура клапанов не изменена; вегетации на клапанах не визуализируются; жидкость в перикарде до 7 мм.

При УЗИ почек патологии не выявлено.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки от 08.04.2013: усиление легочного рисунка и признаки обструктивного синдрома.

Микроскопия мазка мокроты (окраска по Цилю–Нильсену) на кислото-устойчивые микобактерии (КУМ) отрицательна.

Результат исследования крови на сифилис отрицательный, ИФА на иерсениоз, псевдотуберкулез и сальмонеллез – отрицательный; мазки из зева и носа на вирусы гриппа H1N1, H3N2 и парагриппа – отрицательные.

Результат экспресс-исследования крови на ВИЧ (набор...

Список литературы

1. Нечаева О. Б. Эпидемическая ситуация по туберкулезу среди лиц с ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации. Туберкулез и болезни легких 2017; 95(3): 13–9. DOI: 10.21292/2075-1230-2017-95-3-13-19

2. Gupta A., Bhosale R., Kinikar A., Gupte N., Bharadwaj R., Kagal A., Joshi S., Khandekar M., Karmarkar A., Kulkarni V., Sastry J., Mave V., Suryavanshi N., Thakar M., Kulkarni S., Tripathy S., Sambarey P., Patil S., Paranjape R., Bollinger R.C., Jamkar A., Six Week Extended-Dose Nevirapine (SWEN) India Study Team. Maternal Tuberculosis: A Risk Factor for Mother-to-Child Transmission of Human Immunodeficiency Virus. J. Infec. Dis. 2011; 203(3): 358–62. DOI:10.1093/jinfdis/jiq064.

3. Gupta A., Chandrasekhar A., Gupte N., Patil S., Bhosale R., Sambarey P., Ghorpade S., Nayak U., Garda L., Sastry J., Bharadwaj R., Bollinger R.C., Byramjee Jeejeebhoy Medical College–Johns Hopkins University Study Group. Symptom Screening Among HIV-Infected Pregnant Women Is Acceptable and Has High Negative Predictive Value for Active Tuberculosis. Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America 2011; 53(10): 1015–8. DOI:10.1093/cid/cir605.

4. Figueroa-Damian R., Arredondo-Garcia J. L. Pregnancy and tuberculosis: influence of treatment on perinatal outcome. Am. J. Perinatol. 1998; 15(5): 303–6. DOI: 10.1055/s-2007-993948

5. Jana N., Barik S., Arora N. Tuberculosis in pregnancy – a major maternal and perinatal challenge. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2011; 118(9): 1146. DOI: 10.1111/j.1471-0528.2011.03013

6. Bekker A., Schaaf H.S., Draper H.R., Kriel M., Hesseling A.C. Tuberculosis Disease during Pregnancy and Treatment Outcomes in HIV-Infected and Uninfected Women at a Referral Hospital in Cape Town. PLoS ONE 2016; 11(11): e0164249. DOI:10.1371/journal.pone.0164249

7. Лютина Е.И., Манеров Ф.К. Случай врожденного туберкулеза. Туберкулез и болезни легких 2014; (3): 64–6.

8. LaCourse S.M., Cranmer L.M., Matemo D., Kinuthia J., Richardson B.A., Stewart G.J., Horne D.J. Tuberculosis case finding in HIV-infected pregnant women in Kenya reveals poor performance of symptom screening and rapid diagnostic tests. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 2016; 71(2): 219–27. DOI: 10.1097/QAI.0000000000000826

9. Пантелеев А.М. Бактериовыделение и лекарственная устойчивость МБТ при туберкулезе у ВИЧ-инфицированных людей в Санкт-Петербурге. ВИЧ-инфекция и иммуносупрессия 2011; (2): 57–62.

10. Пьянзова Т.В., Конончук О. Н., Примкулова М. В. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя у пациентов с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Туберкулез и болезни легких 2014; 91(9): 58–9.

11. Khanin A., Viktorova I., Kononchuk O. Primary drug resistance in HIV/tuberculosis patients in two large cities of Siberia. European Respiratory Journal 2016; 48: PA2765. D  : 10.1183/13993003.congress-2016.PA2765

12. World Health Organization. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection. Geneva, 2016. 480 р.

13. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents: recommendations from the Department of Health and Human Services. http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandA dolescentGL.pdf

14. National Consolidated Guidelines for the prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV (PMTCT) and The Management of HIV in Children, Adolescents and Adults. National Department of Health, South Africa. Published by the Department of Health, Private Bag X8282, Pretoria, 0001, South Africa, 2015; 128.

15. Zambia Consolidated Guidelines for Treatment and Prevention of HIV Infection. 2013; 58.

16. Mnyani C., McIntyre J. Tuberculosis in pregnancy. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecologу 2011; 118(2): 226–31. DOI: 10.1111/j.1471-0528.2010.02771.x.

17. Roberts A.L., Burton R. Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS): a challenge in TB/HIV co-infection in pregnancy BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2013; 120: 151–2.

18. Adhikari M. Tuberculosis and tuberculosis/HIV co-infection in pregnancy. Semin Fetal Neonatal Med. 2009; 14: 234–40. DOI: 10.1016/j.siny.2009.02.001.

19. Warthin A. Tuberculosis of the Placenta. A Histological Study with Especial Reference to the Nature of the Earliest Lesions Produced by the Tubercle Bacillus. J. Infect. Dis. 1907; 4(3): 347–68. http://www.jstor.org/stable/ 30073157

20. Abramowsky C.R., Gutman J., Hilinski J.A. Mycobacterium tuberculosis Infection of the Placenta: A Study of the Early (Innate) Inflammatory Response in Two Cases. Pediatric and developmental pathology : the official journal of the Society for Pediatric Pathology and the Paediatric Pathology Society 2012; 15(2): 132–6. DOI:10.2350/11-05-1039-CC.1.

21. Rabie U. The contribution of the placenta to the diagnosis of congenital tuberculosis. Thesis presented in fulfillment of the requirements for the degree of Masters of Pathology in the Department of Pathology, Faculty of Medical and Health Sciences Stellenbosch University. 2014; 98. https://scholar.sun.ac.za/handle/10019.1/86623?show=full

22. Saramba M.I., Zhao D. A Perspective of the Diagnosis and Management of Congenital Tuberculosis. Journal of Pathogens Volume 2016 (2016), Article ID 8623825. DOI:10.1155/2016/8623825.

Об авторах / Для корреспонденции

Для корреспонденции:
Викторова Ирина Борисовна – к.м.н., доцент кафедры фтизиопульмонологии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей – филиала ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России
Адрес: 654005, Новокузнецк, пр. Строителей, 5
Телефон/факс: +7(3843)-45-42-19
E-mail: irinaviktoroff@mail.ru
Сведения об авторах:
Беляева Ирина Тагировна – врач акушер-гинеколог родильного отделения ГБУЗ КО «Новокузнецкая городская клиническая больница № 5»; e-mail: zhuk42@rambler.ru
Зимина Вера Николаевна – д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и фтизиатрии медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»; e-mail: vera-zim@yandex.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь