Случай остеонекроза верхней челюсти у пациентки с постменопаузальным остеопорозом на фоне длительного лечения антирезорбтивными препаратами – А.Ю. Кочиш, С.Н. Иванов

В статье представлен и всестороннее обсужден клинический случай остеонекроза верхней челюсти, развившегося у пациентки В. 51 года, получавшей на протяжении более 10 лет терапию различными антирезорбтивными костными препаратами по поводу постменопаузального остеопороза. В работе проведен анализ публикаций по указанной теме, изложены клинические и рентгенологические признаки обсуждаемого осложнения, даны рекомендации по профилактике и лечению бисфосфонатногоостеонекрозачелюстей (БОНЧ). Цель статьи – обратить внимание практических врачей на возможность развития БОНЧ при длительном лечении пациентов с остеопорозом бисфосфонатами и иными антирезорбтивными костными препаратами в сочетании с указанными факторами риска.

Введение

За последние годы проблема развития остеонекроза челюстей у пациентов, получающих длительную антирезорбтивную терапию препаратами группы бисфосфонатов, все шире освещается в специальной литературе. Со времени первого описания бисфосфонатного остеонекроза челюстей (БОНЧ) в 2002 г. [1] число публикаций, посвященных этой патологии, уже превысило 1000 [2–4]. Однако эпидемиология БОНЧ и его связь с приемом различных препаратов, подавляющих резорбцию костной ткани, изучены недостаточно, меры предупреждения не разработаны в деталях, а информированность врачей об этом осложнении представляется низкой [5–7].

В настоящее время БОНЧ считается отдельной нозологической единицей, обладающей рядом клинических, рентгенологических и морфологических особенностей, отличающих его от других патологических процессов в костной ткани [5]. Эта патология характеризуется наличием глубокой раны в полости рта с наличием относительно безболезненного участка обнаженной костной ткани серо-желтого цвета с бугристой поверхностью, которая не заживает, несмотря на адекватное лечение, на протяжении 8 и более недель [6, 7]. При этом вокруг раны, как правило, отсутствует выраженная воспалительная реакция, а формирования свищевых ходов на коже и слизистой оболочке ротовой полости не наблюдается. К особенностям рентгенологической картины БОНЧ относят наличие областей повышенной плотности костной ткани в зонах формирующегося некроза без выраженной периостальной реакции, а также присутствие в патологических очагах небольших костных секвестров [6, 16].

В настоящее время известно, что при рассматриваемой патологии нижняя челюсть поражается значительно чаще (в 1,5 раза), чем верхняя [8]. При этом значимыми провоцирующими факторами считаются удаление зубов или другие хирургические вмешательства, затрагивающие костную ткань верхней или нижней челюстей, а также плохая гигиена полости рта. Кроме того, исследователи стоматологического факультета Колумбийского университета выявили генетические особенности, повышающие риск развития БОНЧ. В частности, было установлено, что пациенты с определенными изменениями в гене RBMS3 были в 5,8 раза более склонны к развитию указанного осложнения, чем без этой мутации [9]. Помимо этого были выявлены небольшие изменения в генах IGFBP7 и ABCC4, которые также наблюдались у пациентов с БОНЧ.

Анализ специальной литературы показывает, что наибольший риск развития обсуждаемой патологии присутствует у пациентов с онкологическими заболеваниями, получающих по соответствующим показаниям внутривенные инъекции наиболее мощных бисфосфонатов последнего поколения в предельно возможных дозировках и с максимально высокой частотой введения. Среди таких больных доля рассматриваемого осложнения терапии бисфосфонатами может колебаться от 0,8 до 18,6% [10]. Однако у больных остеопорозом, получающих специфическую фармакотерапию с использованием преимущественно пероральных бисфосфонатов, частота встречаемости БОНЧ во много раз ниже. Так, в одном из последних мета-анализов, опубликованных в 2013 г., доля больных с указанным осложнением, принимавших по поводу остеопороза как пероральные, так и внутривенные формы различных бисфосфонатов, колеблется, по данным разных авторов, от 0,028 до 4,3% [4]. Сами же авторы мета-анализа, изучившие медицинскую документацию 466 645 больных остеопорозом, которые принимали разные бисфосфонаты в период с 2007 по 2010 г., лишь в 0,02% наблюдений выявили данные о развившемся БОНЧ, не всегда подтвержденные стоматологом.

Следует особо отметить, что за последние годы появились публикации о возможности развития БОНЧ не только на фоне многолетней терапии бисфосфонатами, но и при использовании антирезорбтивного костного препарата следующего поколения – деносумаба. Так, в одной из зарубежных публикаций описано 63 случая развития остеонекроза челюстей после подкожного введения деносумаба [11]. При этом у пациентов были выявлены следующие факторы риска: прием глюкокортикоидов, химиотерапия, использование бисфосфонатов в анамнезе, пожилой возраст и инвазивные стоматологические процедуры. В отечественной литературе имеют...

А.Ю. Кочиш, С.Н. Иванов