Случай ребаунд-эффекта при переходе с натализумаба на другой высокоэффективный препарат у пациента с рассеянным склерозом

Длительное применение натализумаба при лечении рассеянного склероза сопряжено с рисками и требует осторожности.
В случаях отмены терапии необходимо помнить о возможности возникновения ребаунд-синдрома и определять оптимальные сроки переключения с одного препарата на другой для минимизации рисков. Вместе с тем важно акцентировать внимание на риске развития прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, особенно у пациентов с иммуносупрессивной терапией в анамнезе, индексом антител к JCV (John Cunningham virus) более 1,5 и получением терапии натализумабом более 2 лет. Поэтому оценка соотношения риска и пользы при использовании конкретного лекарственного средства для лечения рассеянного склероза является сложным, но решающим шагом в выборе терапевтической стратегии для конкретного пациента. Представлен клинический случай пациентки с развитием ребаунд-синдрома на фоне отмены терапии натализумабом при переходе на другой высокоэффективный препарат.

Введение

Принимая во внимание социальную значимость рассеянного склероза (РС), неудивительно, что в последнее время появляется все больше новых препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС). Разнообразие патогенетической терапии особенно актуально для пациентов, у которых на фоне приема высокоэффективной (ВЭ) терапии сохраняется клинико-рентгенологическая активность заболевания. Однако иногда вопрос смены терапии рассматривается с позиции безопасности.

Ребаунд-синдром, или воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ), встречается при прекращении приема ряда препаратов (натализумаб, финголимод, сипонимод) [1–3]. В основе патогенеза лежит изначальное ограничение проникновения аутореактивных лимфоцитов в головной мозг, которое затем нивелируется после отмены препаратов. В случае натализумаба задержка лимфоцитов на пути в центральную нервную систему (ЦНС) связана с ингибированием α4-интегринов на поверхности лимфоцитов, в случае же блокаторов сфингозин-1-фосфатных рецепторов – с задержкой выхода лимфоцитов из лимфоузлов. В результате восстановления проникновения иммунокомпрометированных лимфоцитов в ЦНС повышается риск возвращения активности заболевания, порой даже в более тяжелой форме.

Другим важным осложнением на фоне терапии натализумабом является прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ), связанная с реактивацией JC-вируса – JCV (John Cunningham virus), в ЦНС. Риск развития ПМЛ зависит от нескольких факторов, таких как наличие антител к вирусу JC в крови и их уровня, продолжительности лечения натализумабом и от того, лечился ли пациент иммуносупрессивными препаратами до начала лечения натализумабом. В настоящее время имеются также некоторые данные о возможной генетической предрасположенности к ПМЛ [4, 5].

Таким образом, довольно сложным, но при этом крайне важным шагом в ведении пациента является одновременная оценка соотношения польза–риск при использовании того или иного препарата. Необходимо выбирать оптимальную терапевтическую концепцию, которая включает в т.ч. адекватные сроки отмывочного периода с целью сохранения клинико-рентгенологической стабильности пациента. Ниже представлен клинический случай пациентки с развитием ребаунд-синдрома на фоне отмены терапии натализумабом при переходе на другой ВЭ-препарат.

Клинический случай

Пациентка А. 26 лет. Дебют заболевания пришелся на осень 2015 г., когда возникло стойкое онемение в левых конечностях. По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного и спинного мозга с контрастным усилением выявлено многоочаговое поражение демиелинизирующего характера без признаков активности. Проводилась пульс-терапия с полным регрессом симптоматики. Повторное обострение с поражением чувствительной сферы возникло в ноябре 2016 г. с активностью, по данным МРТ. Установлен диагноз «РС, ремиттирующий тип течения». Балл по расширенной шкале инвалидизации EDSS (Expanded Disability Status Scale) на тот момент составил 2,5, начата терапия

Кукушкина А.Д., Давыдовская М.В., Хачанова Н.В., Попова Е.В., Поневежская Е.В., Лысогорская Е.В.