Случай системного амилоидоза у больного с тофусной подагрой

01.01.2011
1078

Кафедра госпитальной терапии лечебного факультета ГОУ ВПО “Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского” Росздрава, Саратов

Представлен редкий случай развития системного амилоидоза при подагре, демонстрирующий трудности дифференциальной диагностики при хроническом артрите, сопровождающемся поражением почек.

Амилоидоз – группа заболеваний с большим разнообразием клинических проявлений, вызванных внеклеточным отложением в тканях и органах фибриллярного белка с характерными тинкториальными и оптическими свойствами. В состав амилоидных фибрилл входят различающиеся по химическому
составу гликопротеиды (F-компонент амилоида) и плазменный белок – пентраксин (Р-компонент амилоида), структурно схожий с С-реактивным белком [1]. В основу современной классификации амилоидоза положен биохимический тип белка-предшественника [2]. Наибольшее практическое значение имеют две формы системного амилоидоза: АL-амилоидоз, ассоциированный с В-клеточными дискразиями, и АА-амилоидоз (реактивный, вторичный), зачастую связанный с наличием хронического воспалительного процесса. Актуальность изучения вторичного амилоидоза обусловлена многообразием его клинических проявлений, необходимостью ранней диагностики и разработки мероприятий, направленных на замедление прогрессирования этого тяжелого заболевания.

В Европе АА-амилоидоз развивается у 10 % больных ревматоидным артритом (РА), в т. ч. ювенильным [3]. По данным Н.А. Мухина (1983) [4], РА является самой частой причиной АА-амилоидоза, занимая более 40 % в его этиологической структуре. С меньшей частотой в ряду причин АА-амилоидоза
фигурируют периодическая болезнь, другие заболевания суставов, такие как псориатический артрит, анкилозирующий спондилит. Вторичный амилоидоз может встречаться при хронических гнойно-воспалительных заболеваниях легких, остеомиелите, заболеваниях кишечника. В то же время имеются
лишь единичные упоминания о случаях развития амилоидоза при подагре, несмотря на то что при этом заболевании воспалительный процесс нередко склонен к длительному персистированию [5].

Приводим собственное клиническое наблюдение системного амилоидоза, развившегося на фоне длительно существующей подагры.

Пациент С. 56 лет поступил в нефрологическое отделение с жалобами на выраженную общую слабость, снижение АД до 80 и 50 мм рт. ст., боли в суставах нижних конечностей.

С 35 лет асимметричный артрит мелких суставов стоп, в т. ч. I плюснефалангового сустава, суставов кистей, коленных суставов. Артрит носил приступообразный характер. Рентгенологически выявлялись признаки эрозивного артрита, в связи с чем был диагностирован РА. С того времени постоянно принимал нестероидные противовоспалительные препараты, периодически – преднизолон. В течение 6 месяцев получал метотрексат 10 мг в неделю, в дальнейшем базисная терапия не проводилась. Постепенно обострения учащались, межприступные периоды укорачивались, процесс приобрел
непрерывно рецидивирующее течение. С 42 лет регистрировалась умеренная стабильная бессимптомная артериальная гипертензия, с 53-летнего возраста выявлены гиперурикемия,
множественные тофусы; диагностирована подагра в сочетании с РА. Назначен аллопуринол. Выявлена минимальная протеинурия, с 2008 г. протеинурия увеличилась до 2,7 г/сут, при УЗИ выявлены микролиты обеих почек. С того момента отметил появление одышки при обычной физической нагрузке, периодически – отеки, достигавшие нижней трети голеней. Ухудшение состояния отметил за 2 месяца до поступления в стационар – существенно наросла одышка, снизилась толерантность к физической нагрузке, появилась общая слабость, усилились боли и скованность в суставах нижних конечностей, из-за которых пациент практически утратил возможность самостоятельно передвигаться. За два месяца похудел на 8 кг, появилась тенденция к артериальной гипотонии. При амбулаторном обследовании выявлены нефротический синдром, анемия; пациент был госпитализирован. При осмотре
обнаржены множественные подкожные тофусы различной величины в области суставов кистей, стоп, латеральной поверхности голеней, предплечий (рис. 1), ограничение движений в плечевых, локтевых, лучезапястных, коленных суставах, деформация коленных суставов, больше – правого, разнонаправленные деформации в области коленных суставов, суставов стоп, кистей (рис. 2). Выявлены повышение уровней креатинина крови до 300 мкмоль/л, мочевой кислоты крови до 461,2 мкмоль/л, снижение суточной экскреции мочевой кислоты с мочой. При рентгенографии суставов стоп выявлены признаки хронического артрита: резкое сужение суставной щели, краевые узуры эпифизов костей, кистовидная перестройка и округлые просветления в основаниях основных фаланг первых пальцев стоп – внутрикостные тофусы; аналогичные изменения наблюдались в межфаланговых, пястно-фаланговых суставах кистей, костей запястья.

С учетом диагностических критериев (тофусы, атаки острого артрита в анамнезе с максимальным развитием воспаления суставов в первый день болезни, асимметричность поражения суставов, поражение первых плюснефаланговых суставов, гиперурикемия, характерные рентгенологические изменения) наличие у больного хронической тофусной подагры, подагрического артрита и подагрической нефропатии не вызывало сомнений. Диагноз РА, напротив, не нашел своего подтверждения.

Пациент С. Множественные тофусы разгибательной поверхности предплечья

Пациент С. Мелкие тофусы и разнонаправленные деформации в области суставов кистей

В ходе обследования подтверждено наличие тяжелого нефротического синдрома (суточная протеинурия – 7,3 г, протеины крови – 41,1 г/л, альбумины – 18,7 г/л, холестерин – 6,1 ммоль/л). Исключены миеломная болезнь, наличие злокачественных новообразований. При биопсии почки констатировано положительное окрашивание на амилоид Конго-красным. Диагностирован вторичный амилоидоз с поражением почек, надпочечников (кортизол крови – 116 нмоль/л), миокарда (неоднородность структуры миокарда, выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка с обструкцией выносящего тракта при эхокардиографии).

Особый интерес представляло установление вторичного амилоидоза. При ретроспективном анализе заболевания стало очевидным, что уже в дебюте суставный синдром клинически в большей степени соответствовал подагрическому артриту: отсутствовала утренняя скованность в суставах кистей, в
дебюте заболевания поражались суставы нижних конечностей, отмечалась асимметричность поражения, имелись межприступные периоды. Кроме того, в сыворотке крови не удавалось обнаружить ревматоидный фактор в диагностически значимом титре. Несмотря на длительное течение заболевания без базисной противовоспалительной терапии, деформации кистей, характерные для поздней стадии РА (анкилозы суставов, подвывихи), не сформировались. Рентгенологическая картина также больше соответствовала хроническому подагрическому артриту. Таким образом, диагноз РА был отвергнут и предположение о развитии вторичного амилоидоза как осложнения РА не подтвердилось.

В литературе описаны единичные случаи развития амилоидоза при подагре, однако в них амилоидоз или предшествовал атакам артрита, или был обусловлен наличием сопутствующих инфекционных заболеваний. Патогенез вторичного амилоидоза объясняется выработкой сывороточного белка SAA в ответ на персистирующее хроническое воспаление. Таким образом, хронический подагрический артрит, как и РА, может явиться причиной развития вторичного амилоидоза. Низкая частота
встречаемости амилоидоза у больных с подагрой может иметь несколько причин. С одной стороны, воспалительный процесс при подагре, как правило, непостоянен, особенно на ранних этапах развития заболевания, и слишком короток для эффективной стимуляции амилоидообразования. С другой стороны, воспалительный процесс при подагре более локализованный и ограниченный по сравнению с РА.

В заключение необходимо отметить, что подагрический артрит не ассоциируется с повышенной частотой развития амилоидоза по сравнению, например, с ревматоидным и некоторыми другими видами артрита. Однако развитие амилоидоза может наблюдаться у пациентов с длительным хроническим течением подагры. Именно такой вариант течения отмечен у нашего пациента: заболевание продолжалось более 20 лет, 10 из которых процесс имел хроническое непрерывно рецидивирующее течение, долгое время отсутствовала патогенетическая терапия подагры. Развитие амилоидоза значительно ухудшает прогноз для этой категории пациентов наряду с прогрессированием почечной недостаточности в рамках подагрической нефропатии.

Список литературы

1. Merlin G., Bellotti V. Molecular Mechanisms of Amyloidosis. N. Engl. J. Med. 2003; 349: 583–596.
2. Nomenclature of amyloid and amyloidosis. WHO-IUIS Nomenclature Sub-Committee. Bull World Health Organ 1993; 71(1):105–112.
3. Ahlmen M., Ahlmen J., Svalander C. et al. Cytotoxic drug treatment of reactive amyloidosis in rheumatoid arthritis with special reference to renal insufficiency. Clin Rheumatol 1987; 6(1): 27–38.
4. Мухин Н.А. Клинические проблемы амилоидоза почек. Клин. мед 1983; 61(10):12–17.
5. Levo Y., Shalev O., Rosenmann E., et al. Gout and amyloidosis. Ann Rheum Dis 1980; 39: 589–591.

Об авторах / Для корреспонденции

Волошинова Е.В. – ассистент кафедры госпитальной терапии лечебного факультета ГОУ ВПО “Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского” Росздрава, к.м.н. E-mail: voloshinovaelena@mail.ru;
Лобанова О.С. – ассистент кафедры госпитальной терапии лечебного факультета ГОУ ВПО “Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского” Росздрава, к.м.н.;
Никитина Н.М. – доцент кафедры госпитальной терапии лечебного факультета ГОУ ВПО “Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава, к.м.н.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь