Фарматека №10 (363) / 2018
Случай успешной реканализации у больной ишемическим инсультом при сочетанном применении внутривенной тромболитической терапии и тромбоэкстракции
1) Городская клиническая больница № 31, Москва, Россия;
2) Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия;
3) Научно-исследовательский институт морфологии человека, Москва, Россия
Обоснование. Ишемический инсульт занимает лидирующую позицию среди актуальных проблем современной медицины из-за высокой частоты развития заболевания, а также большого процента инвалидизации и смертности. Внутривенная тромболитическая терапия в течение последних лет стала частью рутинных методов лечения церебрального инсульта с ежегодным увеличением абсолютного количества выполненных процедур в Российской Федерации. В настоящее время механическая тромбоэкстракция –
активно развивающееся направление в лечении ишемического инсульта. Описание клинического случая. В данном клиническом наблюдении представлено описание пациентки с ишемическим инсультом в бассейне правой средней мозговой артерии, доставленной в стационар в ранние сроки от начала заболевания, которой была выполнена процедура сочетанной реперфузионной терапии с хорошим клиническим и ангиографическим эффектом, а также оценкой отдаленных результатов. Заключение. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует высокую эффективность и безопасность применения комбинации методов внутривенной тромболитической терапии и механической тромбоэкстракции.
Введение
Проблема острых цереброваскулярных заболеваний – одна из наиболее актуальных в медицине в связи с высокой заболеваемостью, большим процентом инвалидизации и смертности. В последние годы острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) вышли в России на 3-е место среди всех причин смерти населения, основную позицию в их структуре занимает ишемический инсульт (ИИ), распространенность которого последовательно увеличивалась за счет улучшения методов диагностики в последние десятилетия. На протяжении последних десятилетий во всем мире ведется активный поиск эффективных методов профилактики и лечения ОНМК [1, 2].
Системная тромболитическая терапия (ТЛТ) служи «золотым» стандартом лечения больных в острейшем периоде ИИ в отсутствие противопоказаний.
В то же время тромбы в сосудах большего диаметра, в особенности с уже стабилизированным фибрином, труднее поддаются эффективному фармакологическому воздействию, что ограничивает эффективность системной ТЛТ при окклюзии в проксимальных отделах крупных интракраниальных артерий [4]. Кроме того, на фоне применения алтеплазы увеличивается риск развития кровотечений различной локализации, в первую очередь внутричерепных [7].
В настоящее время тромбоэкстракция считается самым перспективным и активно развивающимся методом интервенционного лечения ИИ.
В 2015 г. были опубликованы результаты 5 рандомизированных исследований: MR CLEAN, EXTEND-IA, ESCAPE, SWIFT-PRIME, REVASCAT. Во всех исследованиях в большинстве случаев были использованы стент-ретриверы и современные протоколы нейровизуализации с применением КТ/МР-ангиографии и оценкой перфузии. Мета-анализ этих исследований, включивший в общей численности 1287 пациентов, показал, что комбинация тромбоэкстракции с системным внутривенным тромболизисом улучшает функциональный результат лечения ИИ без влияния на общую смертность или риск внутричерепных кровоизлияний. В том же году American Heart Association/American Stroke Association обновили рекомендации по ведению пациентов с ИИ в острейшем периоде, присвоив тромбоэкстракции класс доказательности I, уровень A. Тем не менее системную тромболитическую терапию алтеплазой необходимо выполнить во всех случаях, кроме наличия противопоказаний к ее проведению, даже если планируется эндоваскулярное вмешательство [12–16].
В данной статье мы представляем собственное клиническое наблюдение успешного применения сочетанной реканализации в отношении пациентки с ИИ.
Клинический случай
Пациентка Г. 77 лет. Была доставлена в смотровой кабинет невролога первичного сосудистого отделения Городской клинической больницы № 31 в 11.30 01.04.2017 бригадой скорой медицинской помощи.
Жалобы при поступлении: на слабость и ощущение онемения в левых конечностях, речевые нарушения по типу «каша во рту».
Анамнез заболевания. Заболела утром 01.04.2017 в 10.00, когда дочь заметила вышеуказанные жалобы. Потери сознания, судорог, ударов головой не отмечено.
Анамнез жизни. Артериальная гипертензия 3-й стадия, 3-я степень, очень высокой степени риска сердечно-сосудистых осложнений. Постоянно принимает спиронолактон 25 мг, эналаприл 10 мг 2 раза в день. Инсульт, инфаркт, сахарный диабет, язвенную болезнь отрицает.
Объективно при поступлении. Состояние больной тяжелое, положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожный покров нормальной окраски, сухой, теплый на ощупь. При аускультации дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипы не выслушиваются. Частота дыхательных движений – 17 в минуту. Аускультативно тоны сердца приглушены, аритмичные, шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений – 70 ударов в минуту. Артериальное давление – 170/90 мм рт.ст. на левой руке, на правой – 172/88 мм рт.ст. Пульс на периферических артериях удовлетворительного качества, дефицита пульса нет. Живот мягкий, наличия распространенной и локальной болезненности, напряжения брюшных мышц, опухолевых образований и грыж не обнаружено. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное. Симптом «поколачивания» отрицательный.
Неврологический статус при поступлении. Сознание ясное, ориентирована во времени и личности, дезориентирована в пространстве. Менингеального синдрома нет. Левосторонняя гомонимная гемианопсия. Острота зрения снижена (дальнозоркость: OD +2.0 OS +2.0).
Глазные щели равномерные, одинаковой ширины, птоза нет. Поворот головы и глаз вправо. Величина, форма зрачков нормальные, анизокории нет, реакция на свет живая, содружественная. Конвергенция, аккомодация не нарушены. Чувствительность на коже лица снижена слева. Лобные складки, глазничные щели в покое симметричны, имеется сглаженность носог...
