Медицинский Вестник №2 / 2020
Случись пандемия 10 лет назад, выживаемость на ИВЛ была бы выше. Сергей Царенко делится опытом лечения самой сложной категории больных COVID-19
В марте в 52-ю московскую больницу поступил первый больной с COVID-19, нуждающийся в длительной вентиляции легких. Заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии ГКБ № 52, врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории, профессор Сергей Царенко подводит первые итоги терапии самой сложной категории пациентов.
— Вы еще в апреле начали обобщать опыт работы с тяжелыми пациентами с COVID-19. Какие положения первоначальных рекомендаций по тактике ведения внебольничных пневмоний претерпели изменения?
— Исходные представления, в том числе мои собственные, о необходимости ранней интубации и своевременного перевода пациента на ИВЛ были основаны на предшествующем опыте лечения тяжелых внебольничных пневмоний, включая вирусные. Они подверглись серьезной коррекции по ходу эпидемии.
Появились эффективные способы блокады цитокинового шторма (тоцилизумаб и иные ингибиторы выброса цитокинов и чувствительных к ним рецепторов, пульс-дозы кортикостероидов, другие испытываемые сейчас препараты). Возникло понимание четкой стадийности болезни (пик на 7—10-е сутки, длительность вирусного повреждения до 14 суток). Теперь при условии отсутствия признаков респираторного дистресса и показателях пульсоксиметрии не ниже 87—88% можно удержать пациента на грани интубации трахеи, тем самым повысив его шансы. Ухудшение состояния и переход на инвазивную ИВЛ происходит только в половине случаев. В остальных в течение 7—10 дней пациенты переводятся из ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии) в линейные отделения.
Мы более активно стали использовать высокопоточную оксигенацию (high flow oxygenation) и неинвазивную ИВЛ (НИВЛ) — эти способы респираторной терапии представляют значительный риск заражения для сотрудников. При проведении высокопоточной оксигенации допустимо использование максимальных потоков и концентрации кислорода во вдыхаемой смеси — до 90%. При проведении НИВЛ допустимые концентрации кислорода во вдыхаемой смеси составляют до 80—90%. Возможна частота подаваемых респиратором неинвазивных вдохов до 25 в минуту.
Почти всегда оптимальные показатели давления в дыхательных путях не превышают 10 см водяного столба на вдохе и не менее 5 см на выдохе. Необходимо оптимизировать под конкретного пациента длительность вдоха и крутизну подъема фронта волны давления. Большинству больных нужен крутой фронт подъема волны давления и физиологическая длительность вдоха 0,6—0,8 сек. Признаком асинхронии работы аппарата НИВЛ и дыхания больного является наличие дополнительных искажений на кривой потока, вносимых вставочными вдохами пациента.
Использование инва...
