Медицинский Вестник №4 / 2019
Смена парадигмы. Ключевые события мировой медицины в 2019 году
По сложившейся традиции драйверами изменений стали американские и европейские кардиологи, которые сломали парадигму первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и лечения диабета 2-го типа.
Аспирин вне первичной профилактики ССЗ
Исследования ARRIVE, ASCEND и ASPREE сместили баланс от применения аспирина для первичной профилактики ССЗ в сторону риска кровотечений. В новых рекомендациях Американская коллегия кардиологов (ACC) и Американская ассоциация по проблемам сердца (AHA) объявили о завершении широкого назначения аспирина, или ацетилсалициловой кислоты, для первичной профилактики заболеваний сердца и сосудов.
Ключевые положения рекомендаций по первичной профилактике ССЗ 2019 ACC/AHA:
Аспирин: для первичной профилактики может быть рассмотрен у взрослых 40–75 лет с высоким риском ССЗ, но низким риском кровотечений.
Оценка 10-летнего риска ССЗ: необходима взрослым 40–75 лет для принятия решения о первичной профилактике; в этом может помочь оценка других факторов риска, например, определение кальция в коронарных артериях.
Диабет: для пациентов со 2-м типом сахарного диабета решающее значение имеют изменение образа жизни, питания, выполнение рекомендаций по физической нагрузке.
Физическая активность: суммарно должна быть не менее 150 минут в неделю (умеренной интенсивности) и 75 минут в неделю (высокой интенсивности).
Статины: первая линия первичной профилактики атеросклеротических ССЗ у пациентов с уровнем ХС-ЛПНП 190 мг/дл и выше, пациентов с сахарным диабетом и риском ССЗ.
АД: целевое артериальное давление должно составлять менее 130/80 мм рт. ст.
Метформин покидает первую линию терапии диабета у пациентов с ССЗ
Изменения фармакотерапии диабета 2-го типа (СД2) намечались уже давно. По мере появления данных Американская диабетическая ассоциация (ADA) трижды вносила изменения в стандарты медицинской помощи.
Результаты исследования DECLARE-TIMI 58 позволили уточнить пользу от приема дапаглифлозина пациентами с СД2, сердечной недостаточностью (СН) и хронической болезнью почек (ХБП). Результаты REWIND позволили дополнить список агонистов ГПП-1, положительно влияющих на течение ССЗ, дулаглутидом.
«Последние пять лет были самым захватывающим временем в исследовании диабета, — отметил председатель рабочей группы от ESC профессор Франческо Косентино из Каролинского университета.— Впервые в истории изучения диабета у нас есть данные нескольких крупных исследований сердечно-сосудистых исходов. Они указывают на преимущества от использования сахароснижающих препаратов для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или при высоком и очень высоком риске их развития». «Мы действительно сталкиваемся с серьезным изменением парадигмы», — сказал профессор Косентино. «Вероятно, это самое большое достижение с момента открытия инсулина в 1924 году», — продолжает мысль председатель рабочей группы от EASD профессор Питер Дж. Грант из Университета Лидса.
Европейское кардиологическое общество (ESC) и Европейская ассоциация по изучению диабета (EASD) пошли дальше. В новых рекомендациях, представленных осенью на конгрессе ESC в Париже, метформин «выведен» за пределы назначений всем пациентам с СД2. Препаратами первой линии для имеющих высокий и очень высокий риск развития ССЗ стали некоторые ингибиторы SGLT2 и агонисты ГПП-1.
Ключевые положения рекомендаций 2019 ESC/EASD по лечению диабета у пациентов с ССЗ:
На смену первичной и вторичной профилактике приходит классификация риска развития ССЗ: умеренный, высокий и очень высокий (табл. 1).
Эмпаглифлозин, канаглифлозин и дапаглифлозин уменьшают сердечно-сосудистые события у пациентов с СД2 и ССЗ, с очень высоким/высоким риск...
