Снижение мужской репродуктивной функции: способы и алгоритмы этиопатогенетического и эмпирического лечения основных клинических форм

Уменьшение числа и/или снижение качества сперматозоидов является причиной бесплодного брака в половине случаев. Патогенез таких нарушений полиэтиологичен, часто неизвестен, данные по эффективности лечения по-прежнему противоречивы. На основе анализа последних публикаций высокой доказательной силы (рандомизировнные исследования и метаанализы) дана оценка реальной клинической эффективности различных методов оперативного и консервативного лечения по поводу основных клинических форм снижения мужской репродуктивной функции: гипо- и гипергонадотропного гипогонадизма, секреторной и обструктивной азооспермии, ретроградной эякуляции и анэякуляции, патозооспермии, ассоциированной с варикоцеле, и идиопатических форм. Предложен алгоритм ведения мужчин с данными нарушениями, который может быть удобен в практической деятельности врача уролога-андролога, независимо от уровня оснащения профильного ЛПУ.

Снижение мужской репродуктивной функции наблюдается при уменьшении объема эякулята (олигоспермия), числа сперматозоидов в эякуляте (олигозооспермия и азооспермия) и/или ухудшения их качества: подвижности (астенозооспермия), морфологии (тератозооспермия) и/или функциональных нарушениях: акросомной реакции, протаминации, фрагментации ДНК, анеуплоидиях и др. [1, 2–6]. К бесплодию приводит также отсутствие выброса спермы (анэякуляция и ретроградная эякуляция) и выраженное нарушение эрекции (эректильная дисфункция), когда попадание спермы во влагалище оказывается невозможным [7–9]. Понятие «снижение мужской репродуктивной функции» включает в себя и крайнюю форму этого состояния: «мужское бесплодие».

Снижение мужской репродуктивной функции – симптом совершенно разных заболеваний и состояний [3, 7, 8, 10]. В части случаев (10–15%), когда причины подобных нарушений очевидны (гипофункция гипоталамуса или гипофиза, непроходимость v.d.), этиопатогенетическое лечение достаточно эффективно. Чаще (40–50%) связь определенных клинико-анамнестических факторов риска с бесплодием имеет форму ассоциации (варикоцеле, крипторхизм, инфекционно-воспалительные процессы дополнительных половых путей, хронические экзогенные и эндогенные интоксикации, ожирение), и этиотропное лечение приводит к восстановлению фертильности далеко не всегда [7, 8]. Часто не удается установить анамнестические, анатомические, эндокринные причины патологических изменений эякулята: в этом случае используют термин «идиопатическое мужское бесплодие» (если имеются изменения концентрации, подвижности и/или морфологии), или «бесплодие неясного генеза», когда показатели базового исследования эякулята в норме («нормозооспермия»), но данные обследования женщины позволяют предполагать наличие мужского фактора [3, 5, 7]. Причинами снижения мужской репродуктивной функции в этом случае могут быть функциональные нарушения сперматозоидов [2, 4, 5], хотя отсутствие выявленных проблем у женщины автоматически не означает их наличие у мужчины, поскольку они могут быть просто не обнаружены в силу неточности имеющегося в нашем распоряжении диагностического инструментария.

Результаты лечения при идиопатических и необъяснимых формах остаются непредсказуемыми, но, по некоторым данным, оно может быть более эффективным, если при назначении плана лечения учитывали результаты методов расширенного и углубленного исследования эякулята, оценивающие выраженность оксидативного стресса, белковый и липидный состав семенной плазмы и др. [11, 12]. Но до сих пор во всех российских и международных руководствах по мужскому бесплодию, в т.ч. Клинических рекомендациях МЗ РФ, констатируют факт, что практически у всех используемых сегодня методов консервативного и оперативного лечения различных форм мужского бесплодия низкая доказательная база [3, 13–15]. Не решены окончательно все вопросы маршрутизации пациентов [16]. Предложенный ранее алгоритм ведения мужчин с нарушениями репродуктивной функции относился только к специализированным учреждениям третьего уровням и по объективным причинам недоступен абсолютному большинству специализированных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) в регионах [5].

Цель настоящего обзора: на основе анализа актуальных публикаций высокой доказательной силы (рандомизированные исследования и метаанализы) дать оценку реальной клинической эффективности различных методов оперативного и консервативного лечения с целью улучшения репродуктивной функции и преодоления основных форм мужского бесплодия и на этой основе предложить алгоритм ведения мужчин с данными нарушениями, удобный в практической деятельности врача уролога-андролога, независимо от уровня оснащения профильного ЛПУ.

Проанализированы публикации из отечественных и международных баз данных (Российская государственная библиотека, PubMed, MEDLINE, Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR): оригинальные исследования, обзоры, в т.ч. Кохрейновские, метаанализы за последние 5 лет, а также соответствующие главы в коллективных монографиях, опубликованных за этот же период.

На основе анализа последних публикаций высокой доказательной силы (рандомизировнные исследования и метаанализы) сформулированы рекомендации по применению различных методов оперативного и консервативного лечения с целью улучшения репродуктивной функции и преодоления основных форм мужского бесплодия: гипо- и гипергонадотропного гипогонадизма, секреторной и обструктивной азооспермии, ретроградной эякуляции и анэякуляции, нарушений качества спермы, ассоциированных с варикоцеле, и идиопатических форм.

Возможный алгоритм лечения мужчин со снижением репродуктивной функции (в т.ч. крайних клинических форм мужского бесплодия – отсутствие эякулята и сперматозоидов в эякуляте) отражен на рисунке.

Божедомов В.А., Корнеев И.А., Камалов А.А.