Сочетание Синдрома Гудпасчера и гранулематоза с полиангиитом

Синдром Гудпасчера (СГ) – редкое аутоиммунное органоспецифическое заболевание, характеризующееся клиническими проявлениями в виде сочетания быстропрогрессирующего гломерулонефрита с легочными кровотечениями и наличием антител к базальной мембране клубочков почек.
Клинический случай. Представлен клинический случай пациентки с АНЦА-СВ и СГ. Несвоевременное обращение за медицинской помощью, запоздалая диагностика СГ и АНЦА-СВ, представляющая определенные трудности для врачей различных специальностей в связи редкостью этих заболеваний, мало известных широкому кругу практикующих врачей, полиорганные проявления и разнообразие клинических вариантов течения заболевания не всегда позволяют заподозрить их наличие на ранних стадиях.

Синдром Гудпасчера (СГ) – редкое аутоиммунное органоспецифическое заболевание, характеризующееся клиническими проявлениями в виде сочетания быстропрогрессирующего гломерулонефрита (БПГН) с легочными кровотечениями и наличием антител к базальной мембране клубочков почек (аБМК) [1].

Заболеваемость СГ у взрослых составляет 0,5–1 на 1 млн в год, у детей заболевание наблюдается еще реже [2, 3].

В литературе рассматриваются данные о генетической предрасположенности к развитию заболевания. В качестве факторов, определяющих генетическую предрасположенность к СГ, рассматривают изменения в системе гистосовместимости. Есть предположение, будто СГ ассоциирован с HLA-DR15, DRB1 (1501), DRB1(1502) [4, 5]. Считают, что к возможным предрасполагающим факторам в развитии заболевания относятся курение, воздействие углеводородов и пыли с высоким содержанием металлов, острые респираторные инфекции, в частности грипп, использование кокаина, а также терапия, подавляющая лимфоцитарный росток кроветворения [6, 7].

У большинства пациентов с СГ объектом для анти-БМК является мономерная субъединица с молекулярной массой 28 кд, расположенная в домене NC1, присутствующем в α-3-цепи коллагена IV типа [8, 9]. Поскольку в качестве мишени анти-БМК-антител выступает α-3-цепь коллагена IV типа, обсуждается значение мутаций в кодирующем ее гене [10]. Дальнейшее изучение генетических детерминант СГ необходимо прежде всего с точки зрения поиска закономерностей формирования предрасположенности к реакциям аутоиммунитета, нередко реализующейся в виде угрожающих жизни системных заболеваний [11]. Два различающихся по конформации эпитопа анти-БМК были определены на остатках 17-31 и 127-141 данного домена и были названы EA и EB соответственно. Несмотря на повсеместное наличие базальных мембран, клинически значимое поражение наблюдается только в альвеолах и клубочках. Считается, что это связано с большей доступностью, а также с более высоким уровнем синтеза α-3-цепей коллагена [12].

Другой особенностью альвеолярной и клубочковой мембран является их структурная связанность с α-3-цепями коллагена, что облегчает доступ для антител извне [13–16]. Показано, что в формировании тканевого повреждения при СГ существенную роль играют Т-лимфоциты. Продемонстрировано значительное нарастание в периферической крови в острую фазу заболевания числа CD4+-Т-лимфоцитов, распознающих NC-домен α-3-цепи коллагена IV типа, число которых существенно уменьшается в стадию ремиссии, а при прерывании обострения их число более значительно уменьшается [17, 18].

Развитие СГ может быть также обусловлено нарушениями регуляции экспрессии иммуноглобулина G (IgG), что подтверждается в исследовании, выполненном на животных с лабораторно воспроизведенным СГ, с отсутствующим Fc-гамма рецептором IIB, играющим центральную роль в контроле экспрессии IgG [19, 20].

Почечное поражение при СГ развивается при участии воспалительных металлопротеиназ, в частности металопротеназы-9, экспрессия которой в клубочке становится заметной уже в 1-е сутки заболевания и достигает максимума к 7-м суткам [13, 20].

Несмотря на редко встречающиеся единичные случаи СГ, разработаны и внедрены в методы лечения СГ, целью которых считается удаление из циркуляции аБМК с одновременным предотвращением их дальнейшего образования и подавление существующего тканевого воспаления. Считают, что всем пациентам с аБМК-гломерулонефритом (за исключением диализ-зависимых на момент установления диагноза, имеющих 100% полулуний, по данным адекватной нефробиопсии, при этом не имеющих легочных кровотечений), следует проводить иммуносупрессивную терапию с использованием циклофосфамида, высоких доз глюкокортикостероидов, плазмафереза [21]. Считают, что при легочном кровотечении следует проводить трансфузию свежезамороженной плазмы [22]. Также имеется опыт применения ритуксимаба больными СГ, что сопровождается значимым улучшением состояния [23]. Считают, что циклофосфамид особенно эффективен при угрожающих жизни легочных кровотечениях, а поражение почек нередко хуже поддается лечению иммунодепрессантами [21].

Кроме того, накоплен опыт применения при СГ селективной иммуносорбции. Во всех случаях успешного применения ее сочетали с активной иммуносупрессивной терапией [24]. Несколько десятилетий назад после проведенного многоцентрового исследования пациентов с СГ сравнивали эффективность плазмафереза и иммуносорбции между собой, число умерших в обеих группах и число пациентов, у которых исчезла необходимость в гемодиализе, не различались, что позволило сделать вывод о сопоставимой эффективности двух методов лечения [25].

Продолжают разрабатываться новые способы лечения СГ. Ряд исследователей применили микофенолата мофетил в лечении молодого пациента, у которого преднизолон в комбинации с циклофосфамидом, успешно купировавший первое обострение и впоследствии утративший свою эффективность, легочное кровотечение рецидивировало. Монотерапия микофенолата мофетилом поддерживала ремиссию поражения легких в течение...

Ветшева М.С., Подкорытова О.Л., Артюхина Л.Ю., Лосс К.Э., Лысенко М.А.