Сочетание целиакии, лактазной недостаточности и синдрома избыточного бактериального роста, выявленное впервые у женщины 35 лет

В статье представлен разбор случая сочетания целиакии, синдрома избыточного бактериального роста и лактазной недостаточности у женщины 35 лет. Рассматриваются этапы диагностического поиска с комментариями и ссылками на научные предпосылки, определившие тактику ведения больной. В результате проведенной клинической работы окончательный диагноз поставлен достаточно быстро, назначенное лечение было адекватным, динамика состояния и качество жизни пациентки значительно улучшились. Своевременная диагностика и лечение описанного сочетания различных патологий должны быть обязательными и приводить к нормализации концентрации серологических биомаркеров и восстановлению структуры слизистой оболочки тонкой кишки.

Целиакия является генетически детерминированным хроническим расстройством пищеварительной системы, при котором происходит повреждение слизистой оболочки тонкой кишки, вызванное иммунологической реакцией на глютен, что приводит к развитию синдрома мальабсорбции [1, 2]. Распространенность целиакии в мире значительно варьируется в разных странах – от 1 : 100 до 1 : 300 в популяции. Высокие цифры заболеваемости отмечены среди жителей Сахары, Индии, Ирана, а также других стран, расположенных вдоль Великого шелкового пути; в Европе эти цифры варьируются от 2,4 % в Финляндии, до 0,3 % в Германии [3]. К сожалению, в России нет эпидемиологических данных, полученных в ходе серьезных скрининговых и клинических исследований в отношении целиакии.

Представляем клинический случай из нашей практики. Больная Ш. 35 лет, домохозяйка, обратилась в декабре 2012 г. с жалобами на диарею до 8–12 раз в сутки, дискомфорт и вздутие в животе в течение последнего года, которым сопутствовали слабость, повышенная утомляемость, похудание более чем на 10 кг. Больная отмечает связь с началом диареи рождение третьего ребенка и длительный период лактации. В течение последнего года неоднократно обследовалась и лечилась у инфекциониста и гастроэнтеролога по месту работы. Кишечные инфекции, органические заболевания толстой кишки были исключены, гистологический тест на Нelicobacter рylori был отрицательным, а гастроэнтеролог с упорством ставил диагноз «хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью». Пациентка принимала большие дозы панкреатина, но положительного эффекта от лечения не было. При обращении после сбора жалоб и анамнеза при объективном исследовании индекс массы тела был 17,8 кг/м2, кожные покровы бледные, волосы сухие, ногти ломкие, живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги, поставлен предварительный диагноз «синдром избыточного бактериального роста (СИБР), железодефицитная анемия легкой степени тяжести, синдром раздраженного кишечника». Пациентке был назначен дыхательный тест с лактулозой (ЛДТВ) для верификации диагноза, анализ кала на фекальную эластазу-1, предложено заполнить опросник HADS (госпитальная шкала тревоги и депрессии). Дыхательный водородный тест применяется для ориентировочного представления о степени бактериального обсеменения тонкой кишки. Этот показатель находится в прямой зависимости от концентрации водорода в выдыхаемом воздухе натощак. Концентрация водорода в выдыхаемом больными воздухе с заболеваниями кишечника, протекающими с хронической рецидивирующей диареей и бактериальным обсеменением тонкой кишки, значительно превышает 15 ppm. При бактериальном обсеменении тонкой кишки «пик» нарастания концентрации водорода в выдыхаемом воздухе появляется гораздо раньше. Водородные дыхательные тесты на сегодняшний день рассматривают как информативные методы диагностики определенных физиологических и патологических процессов, таких как мальабсорбция углеводов (лактоза, фруктоза, сорбитол), СИБР, определение времени ороцекального транзита. Ввиду неинвазивности и относительной дешевизны во многих случаях они являются диагностическими тестами первой линии обследования [4].

При анализе ЛДТВ у нашей пациентки был выявлен СИБР (рис. 1), уровень фекальной эластазы-1 – более 250 мкг/г каловых масс (в пределах нормы), результаты тестирования по опроснику HADS – Т-5, Д-2 (в пределах нормы).

Е.Ю. Плотникова, Е.Н. Баранова