STROKE №2 / 2017

Сочетание нейропротекции с эндоваскулярным лечением при остром инсульте. Есть ли надежда?

21 июля 2017

Division of Neurosurgery and Krembil Research Institute, Toronto Western Hospital, University Health Network, Ontario, Canada; Department of Surgery, University of Toronto, Ontario, Canada.

Цель любого клинического испытания – ввести в действие парадигму, при которой в исследование зачислят наибольшую долю респондентов в условиях, максимизирующих эффект исследуемого вмешательства. Такое испытание будет иметь наибольшую мощность для обнаружения оцениваемой терапевтической эффективности. Важно отметить, что дизайн и протокол испытания должны быть обоснованными и согласовываться с результатами доклинических испытаний этого же вмешательства. Исходя из этого, испытание при остром ишемическом инсульте (ОИИ) должно преодолеть следующие 4 проблемы: дизайн, соответствующий дизайну исследований на животных, в которых подтвердили эффективность вмешательства; минимизация гетерогенности субъектов испытания; обеспечение максимального размера эффекта лечения; зачисление субъектов в рамках соответствующего терапевтического окна. В последних испытаниях эндоваскулярной тромбэктомии (ЭВТ) [1–5] предприняли убедительную попытку решить эту задачу, согласно вышеперечисленным критериям: ЭВТ обобщает богатый опыт исследований на животных, демонстрируя, что исходы инсульта при транзиторной ишемии (например, транзиторной окклюзии средней мозговой артерии – ОСМА) лучше, чем в аналогичных моделях у животных со стойкой ОСМА. Гетерогенность выборки в последних испытаниях ЭВТ преодолели путем отбора только тех пациентов, у которых по результатам визуализации выявлена окклюзия крупной артерии (ОКА). Отбор пациентов с ОКА также привел к максимизации размера эффекта лечения, поскольку у пациентов с ОКА, которым не выполнили ЭВТ, прогноз был хуже, даже в случае проведения системного тромболизиса [6–8], что подчеркнуло терапевтическую эффективность ЭВТ. Зачисление пациентов в рамках соответствующего терапевтического окна было достигнуто путем оптимизации сроков от момента постановки диагноза до начала реперфузии [9], а в некоторых случаях [1–3], с использованием визуализационных критериев, гарантирующих наличие зоны пенумбры у зачисленных в испытание пациентов. Успех последних испытаний ЭВТ учит, что исследования, разработанные в соответствии с этими критериями, позволяют лучше продемонстрировать клиническую эффективность, чем исследования, в которых эту возможность не используют. Таким образом, знания, полученные при проведении испытаний ЭВТ, обеспечивают беспрецедентную возможность для разработки испытаний нейропротекции при ОИИ по аналогичному пути и, возможно, их сочетания для повышения потенциальной эффективности обоих методов лечения.

Нейропротекция как самостоятельный вариант лечения

Доклинические исследования демонстрируют, что нейропротекция может быть валидным вариантом лечения ОИИ либо в качестве самостоятельной терапии, либо в сочетании с реперфузией. Нейропротектор, обладающий клинической эффективностью в различных ситуациях, возможно, является идеальной, но трудно достижимой целью в клинических испытаниях. Широкий спектр клинических ситуаций подразумевает гетерогенность, которая появляется, когда в выборке пациентов имеются значительные различия по демографическим характеристикам, сопутствующим заболеваниям, клинической тяжести инсульта, окончательному размеру очага ишемического повреждения, степени прогрессирования инсульта, наличию коллатерального кровоснабжения или по локализации окклюзии артерии. Исследование, в которое целенаправленно зачисляют пациентов с полным спектром таких переменных или не явно ограничивают их зачисление, рискует оказаться недостаточно мощным, чтобы продемонстрировать терапевтический эффект нейропротектора из-за помех, присущих дизайну исследования.

Что касается испытаний нейропротекторов при ОИИ, на сегодняшний день ни в одном из них не удалось продемонстрировать клиническую эффективность исследуемого препарата. Наш обзор исследований, проведенных с 2000 г. [10], показывает, что ни одно из них не соответствует 4 ключевым элементам, описанным выше. Многие из них не проводили в соответствии с исследованиями на животных, в которых подтвердили эффективность препарата. В них формировали гетерогенную выборку пациентов с окклюзией различных (мелких и крупных) артерий без учета окончательного размера очага инфаркта мозга. В большинстве этих испытаний не применяли стратегию максимизации размера эффекта и во всех клинических испытаниях зачисление пациентов проводили за пределами 4-часового терапевтического окна, при этом значительная часть зарегистрированных пациентов уже не могли ответить на лечение по причине нежизнеспособности поврежденного вещества головного мозга [10].

Кроме того, на сегодняшний день во всех исследованиях нейропротекторов только небольшой части участников также провели успешную реканализацию. Реканализация приводит к остановке или заметному подавлению прогрессирования инсульта [11, 12], и она достоверно ассоциирована с улучшением функциональных исходов и снижением летальности [13]. По результатам мета-анализа показателей реканализации и исходов инсульта J.H. Rha и J.L. Saver [13] продемонстрировали, что в среднем только у 25% пациентов с инсультом, зачислен...

М. Тимиански
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.