Клиническая Нефрология №1 / 2015

Сочетанная плазмофильтрация и адсорбция в лечении тяжелого сепсиса у больных после трансплантации почки

20 марта 2015

ГБУЗ МО «Научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», хирургическое отделение трансплантологии и диализа

Гнойно-септические осложнения остаются актуальной проблемой трансплантологии. Лечение сепсиса у реципиентов почечного трансплантата представляет собой особенно сложную задачу ввиду постоянного приема иммуносупрессивных препаратов. По современным представлениям, в основе прогрессирования сепсиса лежит неконтролируемая системная воспалительная реакция. Один из перспективных методов воздействия на этот процесс – сочетанная плазмофильтрация и адсорбция. Однако работы, посвященные изучению эффективности данной методики для больных сепсисом после трансплантации почки, на данный момент отсутствуют, что и определило актуальность настоящего исследования.
Мы провели сравнительную оценку влияния гемо- (ГФ) и сочетанной плазмофильтрации и адсорбции (СПФА) на динамику среднего артериального давления и коэффициента PaO2/FiO2 у больных сепсисом после трансплантации почки.
В отношении больных основной группы мы применили СПФА в комбинации с ГФ, в отношении больных группы сравнения – изолированную ГФ. Установлено, что и СПФА, и ГФ приводили к увеличению среднего АД и коэффициента PaO2/FiO2, а также к снижению потребности в симпатомиметической поддержке.
Таким образом, дополнительное сорбционное удаление циркулирующих медиаторов воспаления снижает активность системной воспалительной реакции, что позволяет значительно повышать эффективность проводимой терапии.

Введение

В отличие от пациентов, получающих различные виды диализа, основной причиной смерти которых служит кардиоваскулярная патология, у реципиентов почечного аллотрансплантата (ПАТ) в структуре летальности лидируют инфекции [1].

За прошедшие три десятилетия произошла коренная трансформация представлений о природе сепсиса, что позволило разработать патогенетически обоснованные подходы к его лечению и предупреждению прогрессирования септического процесса. В настоящее время сепсис рассматривается как «…патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного воспаления на инфекцию различной природы» [2, 3]. В процессе развития эндотоксикоза в связи с поступлением токсинов в кровь из источника или очага интоксикации быстро устанавливается равновесие между кровью и тканевой жидкостью, что считается скорее положительным фактом, т.к. кровь и лимфа являются доступной средой для экстракорпорального удаления токсичных субстанций.

Высоким потенциалом в коррекции нарушений гомеостаза при сепсисе, септической полиорганной недостаточности и шоке обладает гемофильтрация (ГФ), при которой возможны эффективное удаление не только циркулирующих токсинов и медиаторов воспаления, но и вазоактивных веществ, а также коррекция волемических и метаболических нарушений гомеостаза, что позволяет значительно улучшать показатели системной гемодинамики и газообмен в легких [4–7].

Важным параметром при проведении ГФ является ее доза. Так, D. Payen et al. пришли к парадоксальному выводу: при проведении продленной ГФ в дозе 25 мл/кг/ч при сепсисе отмечено некоторое увеличение тяжести и частоты развития септической полиорганной недостаточности [8]. В то же время высокообъемная ГФ может быть эффективной при терапии катехоламин-резистентного шока. R. Ratanarat et al. применили сочетание высокообъемной (в дозе 85 мл/кг/ч в течение 6 часов) и стандартной ГФ (в дозе 35 мл/кг/ч в течение 18 часов) при лечении больных септическим шоком. Авторы отметили улучшение показателей центральной гемодинамики и снижение летальности – с 72 до 47% [9]. По мнению других авторов, при скорости фильтрации не менее 35 мл/ч летальность среди больных сепсисом снижается почти на 20%. При этом простое увеличение скорости фильтрации при сепсисе выше 35–45 мл/кг/ч или размера пор фильтра не способствует увеличению транспорта медиаторов и токсинов и не сопровождается выраженным повышением выживаемости. Кроме дозы ГФ большое значение имеет и длительность терапии. Известно, что интермиттирующая даже крайне высокообъемная ГФ (50–70 и даже 100–120 мл/кг/ч) с применением высокопроницаемых мембран (т.н. пульс-ГФ) неспособна эффективно удалить воспалительные медиаторы из интерстициального сектора и часто сопровождается синдромом «рикошета» [10–13]. Частично это может быть объяснено увеличением клиренса не только токсинов, но и полезных субстанций: антибиотиков, витаминов, гормонов, физиологических вазопрессоров и др. Многих этих недостатков лишены гибридные методики – фильтрационно-сорбционные каскадные способы экстракорпоральной гемокоррекции.

Сочетанная плазмофильтрация и адсорбция (СПФА) – высокоэффективный метод удаления циркулирующих медиаторов, потенциально участвующих в патогенезе сепсиса. Гипотеза, согласно которой удаление этих медиаторов полезно больным сепсисом, подтверждена многими исследователями [14]. Так, M. Formica et al. установили, что в результате снижения уровня циркулирующих про- и противовоспалительных медиаторов отмечены улучшение показател...

А.В. Ватазин, А.Б. Зулькарнаев, М. Крстич, Р.О. Кантария
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.