Урология №5 / 2020
Социально-экономические аспекты нейрогенных дисфункций в урологии
1 ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница им. С. И. Спасокукоцкого» Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия; 2 Некоммерческое партнерство «Центр социальной экономики», Москва, Россия; 3 ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; 4 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия; 5 ФНМО МИ ФГБОУ ВПО РУДН, Москва, Россия
Цель исследования: оценить медико-экономическую значимость нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей (НДНМП) в РФ. Рассчитать экономическое бремя НДНМП больных таргетными нозологиями. Подготовить предложения по совершенствованию способов оплаты оказания медицинской помощи пациентам с НДНМП в стационарных условиях.
Материалы и методы. Выполнены анализ литературы и экспертная оценка распространенности НДНМП в РФ. В силу обширности этиологических причин возникновения НДНМП в исследовании были рассмотрены следующие заболевания: черепно-мозговая травма, острые нарушения мозгового кровообращения, рассеянный склероз, спинномозговая травма (далее – таргетные нозологии), характеризующиеся наиболее частым возникновением НДНМП и высокой социальной значимостью (поражением потенциально трудоспособного населения в репродуктивном возрасте): черепно-мозговая травма, острые нарушения мозгового кровообращения, рассеянный склероз, спинномозговая травма.
Проведены расчеты экономического бремени НДНМП и ее основных осложнений (хроническая болезнь почек [ХБП] 5-й стадии, инфекция мочевыводящих путей) в РФ (с использованием преимущественно нормативного метода), основанные на данных государственной статистики, нормативно-правовых актах и экспертных оценках специалистов системы здравоохранения. Подготовлены предложения по совершенствованию тарификации (тарифов КСГ) оплаты НДНМП в условиях стационара.
Результаты. Распространенность нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей (НДНМП) по группе исследуемых таргетных нозологий по результатам исследования оценивается в 910 тыс. больных. Экономическое бремя (без учета косвенных и неосязаемых затрат) НДНМП составляет 33,3 млрд руб. в год. Бремя, ассоциированное с вторичными осложнениями (ХБП-5, урогенитальная инфекция), возникающими при неэффективном диагностировании и лечении НДНМП, составляет 51,6 млрд руб. Суммарное бремя на НДНМП оценивается в 84,9 млрд руб. Прямые затраты, подсчитанные нормативным методом на основании анализа стандартов оказания медицинской помощи на одного пациента, ассоциированные с НДНМП, составляют 36 546 руб. в год. Оказание медицинской помощи пациентам с НДНМП в соответствии с государственными гарантиями в рамках базовой программы ОМС оказывается в соответствии с тарифами КСГ st30.005 (профиль «урология»). Тариф КСГ на 2019 г. (с учетом установленных нормативов финасовых затрат на 1 случай госпитализации в круглосуточный стационар и установленных КЗ коэффициентов затратоемкости (КЗ) составляет 21 495,07 руб. что в свою очередь составляет 58% от минимальной потребности без учета стоимости лечения осложнений при нормативном методе расчетов. Реальная оценка размера тарифа на оплату лечения НДНМП в субъектах РФ составляет 35–38% от минимальной потребности без учета стоимости лечения осложнений при нормативном методе расчетов. Для оказания эффективной специализированной урологической помощи в системе ОМС по тарифам КСГ на нейроурологическую помощь (st30.005) были экспертно осуществлены расчеты фактической стоимости терапии НДНМП. Предлагаемая средняя стоимость КСГ и значения коэффициентов затратоемкости: КСГ(min) st30.005.1 – 39 936 руб., КЗ – 1,65; КСГ(max) st30.005.2 – 68 531 руб., КЗ – 2,75. Средневзвешенная экономия бюджетных средств при расширении доступности комплексной нейроурологической помощи для пациентов с НДНМП в соответствии с предложенными тарифами оплаты составляет 9,4 млрд руб. в год.
Выводы. Оценка распространенности и бремени НДНМП свидетельствует о высокой медико-экономической значимости НДНМП в РФ. Результаты исследования указывают на значительное несоответствие потребности реальному уровню выделяемых средств в рамках государственных гарантий на организацию медицинской помощи больным НДНМП. Для оказания эффективной специализированной урологической помощи в системе ОМС по тарифам КСГ на нейроурологическую помощь необходимо увеличение финансирования посредством коррекции на федеральном уровне для КСГ st30.005 коэффициента затратоемкости в диапазонах от 1,65 до 2,75, что позволит обеспечить объем тарифа на законченный случай лечения в стационарных условиях в пределах 39 936–68 531 руб. Средневзвешенная экономия бюджетных средств при расширении доступности комплексной нейроурологической помощи для пациентов с НДНМП в соответствии с предложенными тарифами оплаты составляет 9,4 млрд руб. в год.
Цель исследования: оценить медико-экономическую значимость нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей (НДНМП) в РФ. Рассчитать экономическое бремя НДНМП больных таргетными нозологиями. Подготовить предложения по совершенствованию способов оплаты оказания медицинской помощи пациентам с НДНМП в стационарных условиях.
Материалы и методы. Выполнены анализ литературы и экспертная оценка распространенности НДНМП в РФ.
В силу обширности этиологических причин возникновения НДНМП в исследовании были рассмотрены следующие заболевания: черепно-мозговая травма, острые нарушения мозгового кровообращения, рассеянный склероз, спинномозговая травма (далее – таргетные нозологии), характеризующиеся наиболее частым возникновением НДНМП и высокой социальной значимостью (поражением потенциально трудоспособного населения в репродуктивном возрасте), черепно-мозговая травма, острые нарушения мозгового кровообращения, рассеянный склероз, спинномозговая травма.
Проведены расчеты экономического бремени НДНМП и ее основных осложнений (хроническая болезнь почек [ХБП] 5-й стадии, инфекция мочевыводящих путей) в РФ (с использованием преимущественно нормативного метода), основанные на данных государственной статистики, нормативно-правовых актах и экспертных оценках специалистов системы здравоохранения. Подготовлены предложения по совершенствованию тарификации (тарифов КСГ) оплаты НДНМП в условиях стационара.
Результаты. Важнейшим элементом ведения пациентов с НДНМП является своевременное проведение восстановительного лечения, индивидуальной программы реабилитации и абилитации (ИПРА) в полном объеме, успешность которых во многом зависит от своевременной диагностики НДНМП. Диагностические алгоритмы НДНМП достаточно хорошо описаны, главная роль в них отводится комплексному уродинамическому исследованию (КУДИ) своевременной диагностики и коррекции возникающих нарушений мочеиспускания, также обусловлена выраженным влиянием на качество жизни больных – их десоциализацией и высоким риском вторичных осложнений [1–5]. На сегодняшний день мы не имеем точных данных о распространенности НДНМП, поэтому расчеты распространенности НДНМП носят экспертный характер.
По данным [6, 7], НДНМП встречается у 50–90% больных рассеянным склерозом (РС; распространенность в РФ – 150 тыс. человек). При травматическом или ином повреждении спинного мозга нарушения акта мочеиспускания развиваются почти у 100% пациентов, в случае spina bifida – у 97%, при острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК) (распространенность в РФ – 2,5–3 на 1000 человек) у 20–50% [8]. Отсутствие своевременной диагностики или неадекватное лечение нейрогенных нарушений мочеиспускания нередко приводит к возникновению вторичных осложнений: ХБП с дальнейшим переходом в терминальную стадию, уреторогидронефрозу и инфекционно-воспалительным осложнениям со стороны нижних и верхних мочевыводящих путей [9].
Был проведен цикл экспертных интервью со специалистами в лечении НДНМП для включения их данных опыта и клинической практики ведения больных в расчеты.
1) Черепно-мозговая травма (ЧМТ)
Распространенность – 650 тыс. (оценки специалистов от 584 тыс. до 700 тыс.) [10]. Доля осложнений, приводящих к НДНМП, – 47 % (экспертная оценка).
Количество пациентов с НДНМП, этиологически обусловленной ЧМТ, – 310 тыс. (округленно, распространенность ×процент осложнений, приводящих к НДНМП).
2) Острая недостаточность мозгового кровообращения (ОНМК)
Распространенность – 439 982 [11], в том числе субарахноидальное кровоизлияние – 13 737; внутримозговое и другое внутричерепное кровоизлияние – 49 820; инфаркт мозга – 313 332; инсульт, неуточненный как кровоизлияние или инфаркт, – 37 271; закупорка и стеноз прецеребральных, церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга, – 25 822. Доля осложнений, приводящих к НДНМП, – 70% (экспертная оценка). Количество пациентов с НДНМП, этиологически обусловленной ОНМК, – 310 тыс. (округленно, распространенность ×процент осложнений, приводящих к НДНМП).
3) Рассеянный склероз (РС)
Распространенность – 180 тыс. (140 тыс. в 2015 г. [12]; экспертная оценка на 2017 г.). Доля осложнений, приводящих к НДНМП, – 35% (экспертная оценка). Количество пациентов с НДНМП, этиологически обусловленной РС, – 60 тыс. (округленно, распространенность ×процент осложнений, приводящих к НДНМП).
4) Спинномозговая травма (СМТ)
Распространенность – 250 тыс. [13]–260 тыс. [14 (экстраполяция на РФ)].
Процент осложнений, приводящих к НДНМП, – 90 (экспертная оценка).
Количество пациентов с НДНМП, этиологически обусловленной спиномозговой травмой, – 230 тыс. (округленно, распространенность ×процент осложнений, приводящих к НДНМП).
Особенности нормативно-правового регулирования
В существующем нормативно-правовом поле, регулирующем медицинские услуги для пациентов с НДНМП, недостаточно внимания уделяется как высокой социальной значимости нейроурологических заболеваний, так и объему финансовых потерь региональных бюджетов, связанных с высокой распространенностью и инвалидизацией вследствие НДНМП.
Нормативы и тарифы в системе госгарантий оказания медицинской помощи (ОМС) не отражают необходимых объемов финансирования организации ведения пациентов с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря. Они не учитывают необходимых и рекомендованных РОУ и EAU обследований, среди которых не только лабораторные и лучевые методы исследований, но и достаточно ресурсоемкое комплексное уродинамическое исследование (КУДИ). Кроме того, существующие тарифы не предусматривают использования новых малоинвазивных методов коррекции нарушений мочеиспускания.
«Золотым» стандартом, позволяющим объективизировать и запротоколировать нарушения функции нижних мочевыводящих путей в фазы накопления и выделения мочи, а также отдельно оценить сократительную способность детрузора и активность наружного сфинктера уретры, синергичность их работы по отношению друг к другу, является КУДИ.
КУДИ включает следующие диагностические процедуры:
- урофлоуметрию (при сохранении фазы опорожнения мочевого пузыря) – оценка акта мочеиспускания;
- цистометрию наполнения – оценка фазы накопления;
- цистометрию опорожнения – оценка фазы опорожнения (давление/поток).
Расчеты экономического бремени с применением нормативного метода расчетов на основании стандартов медицинской помощи № 727 от 01.12.2005; N 700н от 09.11.2012, № 1680н от 29.12.2012 (здесь и далее экономическое бремя НДНМП и/или его основных осложнений дано без учета косвенных и неосязаемых затрат).
Прямые затраты на одного пациента, ассоциированные с НДНМП, составляют 36 546 руб. в год (рис. 1).
В МКБ 10-го пересмотра нейрогенная дисфункция мочеиспускания с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря представлена как нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря (N31) в рубриках N31.2, N31.8, N31.9 и как паралитические синдромы в рубриках G83.4, G95.8.
По профилю «урология» в рамках ОМС предусмотрена оплата законченного случая по кодам N31.2; N31.8; N31.9 по тарифам клинико-статистических групп (КСГ) – другие болезни, врожденные аномалии, повреждения мочевой системы и мужских половых органов.
Оказание медицинской помощи пациентам с НДНМП в соответствии с государственными гарантиями в рамках базовой программы ОМС оказывается в соответствии с тарифами КСГ st30.005 (профиль «урология»). Тариф на 2019 г. составляет 21 495,07 руб. (табл. 1).
Таким образом, тариф в системе ОМС на терапию НДНМП занижен и составляет 58% от минимальной потребности без учета стоимости лечения осложнений при нормативном методе расчетов. Согласно расчетам, минимальная стоимость проведения КУДИ (без учета Фонда оплаты труда [ФОТ]) составляет 8567 руб. (в ценах 2017 г.), затраты на ФОТ врачей и среднего медперсонала за медицинские услуги могут варьироваться от 5600 до 13 900 руб.
Реальная стоимость тарифов в большинстве регионов еще ниже, так как, согласно Постановлению Правительства РФ «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» № 1610 (ред. от 05.06.2020), от 07.12.2019, базовая ставка в субъекте может быть снижена до 65% от норматива финансовых затрат на 1 случай госпитализации, а в условиях дневного стационара – до 60% от норматива финансовых затрат на 1 случай лечения, установленных территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации. Таким образом, размер тарифа в субъектах РФ составляет 35–38% от минимальной потребности без учета стоимости лечения осложнений при нормативном методе расчетов (без пересчета минимальной потребности на 2020 г.).
Прямые затраты на пациентскую популяцию по таргетным нозологиям (НДНМП)
Основой расчетов служили статистические данные по общей заболеваемости Минздрава РФ, публикации в открытых источниках, экспертные оценки специалистов в предметной области (оценка доли НДНМП, вызванной конкретной нозологией).
Прямые затраты на пациентскую популяцию, ассоциированные с НДНМП, составляют 33 300 млн руб. в год (рис. 2).
Прямые затраты на 1 пациента (осложнения НДНМП) ХБП-5 (терминальная стадия)
Стоимость услуг диализа рассчитана на основе Приложения 4 в МР_ОМС (5949 руб. за услугу гемодиализа (код услуги – A18.05.002). Затраты на 1 пациента при необходимости диализа составляют 928 044 руб. в год (на 2017 г.).
Острый пиелонефрит
Стоимость законченного случая лечения восходящей инфекции верхних мочевыводящих путей рассчитана на основе:
- ч. VII ПГГ (1 случай госпитализации за счет средств ОМС – 32 082 руб.);
- КСГ st30.001 для круглосуточного стационара (КЗ=0,86).
Затраты на 1 пациента при необходимости лечения острого пиелонефрита составляют 27 591 руб. за законченный случай лечения.
Прямые затраты на пациентскую популяцию (осложнения НДНМП)
Основой расчетов служили публикации в открытых источниках, экспертные оценки специалистов в предметной области (оценка доли конкретных осложнений, вызванных НДНМП).
Доля пациентов из таргетных нозологий, у которых возникает осложнение в виде ХБП на поздних стадиях на фоне НДНМП, составляет 5% (экспертная оценка).
Доля пациентов из таргетных нозологий, у которых возникает осложнение в виде обострения инфекции мочевыводящих путей на фоне НДНМП, составляет 21% (экспертная оценка).
Общее количество пациентов c осложнениями НДНМП по таргетным нозологиям составляет 240 тыс. человек.
Прямые затраты на пациентскую популяцию, ассоциированные с НДНМП с осложнениями, составляют 51 600 млн руб. в год, из которых 46 402 млн приходятся на терминальную стадию ХБП, 5 242 млн – на острый пиелонефрит
Таким образом, экономическое бремя НДНМП (33 300 млн руб. в год) и осложнений НДНМП (51 600 млн руб. в год) в целом составляет 84 900 млн руб. в год.
Расчет затрат на комплексную нейроурологическую помощь
Для оказания эффективной специализированной урологической помощи с учетом явного недофинансирования оплаты тарифов в рамках системы ОМС по тарифам КСГ на нейроурологическую помощь (st30.005) осуществлены расчеты фактической стоимости терапии НДНМП.
В рамках исследования рассчитаны различные варианты стоимости тарифа, исходя из уровня и объемов оказания нейроурологической помощи для тарифа st30.005 (другие болезни, врожденные аномалии, повреждения мочевой системы и мужских половых органов).
В результате расчетов были получены следующие значения (табл. 2).
Внедрение в практику новых тарифов, отражающих реальные затраты, позволит снизить уровень осложнений и обеспечит улучшение качества жизни пациентов с НДНМП.
Расчет экономии бюджетных средств при расширении доступности комплексной нейроурологической помощи для пациентов с НДНМП
Средневзвешенная экономия бюджетных средств при расширении доступности комплексной нейроурологической помощи для пациентов с НДНМП в соответствии с предложенными тарифами оплаты составляет 9,4 млрд руб. в год (7,3 млрд для КСГ st30.005.1; 12,2 млрд для КСГ).
Фактически все основные подходы к оценке распространенности и заболеваемости НДНМП в значительной мере усредненные и зависят от применяемых моделей расчетов. Тем не менее есть ряд заболеваний, статистически достоверно протекающих с осложнениями в случае невыверенной диагностики НДНМП, а также недостаточной терапии и реабилитационных мероприятий.
Выводы
1. Оценка распространенности и бремени НДНМП свидетельствует о высокой медико-экономической значимости НДНМП в РФ. Ранняя диагностика и своевременная терапия НДНМП – необходимые условия профилактики вторичных осложнений у пациентов с нейрогенными расстройствами.
2. Нейрогенная дисфункции нижних мочевыводящих путей является распространенным заболеванием. Согласно экспертной оценке, в РФ насчитывается около 910 тыс. пациентов с НДНМП.
3. Текущее расчетное экономическое бремя НДНМП по таргетным нозологиям составляет 33,3 млрд руб. Текущее расчетное экономическое бремя основных осложнений НДНМП по таргетным нозологиям составляет 51,6 млрд руб. В целом текущее расчетное экономическое бремя НДНМП и его основных осложнений составляет 84,9 млрд руб.
4. Результаты исследования указывают на значительное несоответствие потребности реальному уровню выделяемых средств в рамках государственных гарантий на организацию медицинской помощи больным НДНМП. Для оказания эффективной специализированной урологической помощи в системе ОМС по тарифам КСГ на нейроурологическую помощь необходимо увеличение финансирования посредством коррекции на федеральном уровне для КСГ st30.005 коэффициента затратоемкости в диапазонах от 1,65 до 2,75, что позволит обеспечить объем тарифа на законченный случай лечения в стационарных условиях в пределах 39 936 до 68 531 руб.
5. Согласно экспертным оценкам, внедрение предложенных КСГ st30.005.1, st30.005.2 позволит снизить частоту осложнений в диапазоне от 20 (для КСГ st30.005.1) до 80% (для КСГ st30.005.2). Это обеспечит экономию бюджетных средств в среднем на 9,4 млрд руб. в год.
Список литературы
1. Shvarc P.G. The effect of violations of the act of urination on the quality of life of patients with multiple sclerosis and patients who suffered an acute violation of cerebral circulation. Nevrologicheskij zhurnal. 2006;2:12–15. Russian (Шварц П.Г. Влияние нарушений акта мочеиспускания на качество жизни больных рассеянным склерозом и больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Неврологический журнал. 2006;2:12–15).
2. Maynard F.M., Bracken M.B., Creasey G. et al. Spinal Cord. 1997;35(5):266–274.
3. Penders J., Huylenbroeck A.A.Y., Everaert K. еt al. Spinal Cord. 2003;41:549–552.
4. Suzuki T., Ushiyama T. Spinal Cord. 2001;39:23–25.
5. Wagner T.R., Patrick D.L., Bavendam T.G. еt al. Urology. 1996;47(1):67–72.
6. Valiquette G., Herbert J., Maede-D’Alisera P. Desmopressin in the management of nocturia in patients with multiple sclerosis. A double-blind, crossover trial. Arch Neurol 1996;53(12):1270–1275. Doi: 10.1001/archneur.1996.00550120082020.
7. Barendrecht M.M., Oelke M., Laguna M.P., Michel M.C. Is the use of parasympathomimetics for treating an underactive urinary bladder evidence-based? BJU Int 2007;99(4):749–752. Doi: 10.1111/j.1464-410X.2006.06742.x.
8. Lihachev S.A., Strockij A.V., Zabrodec G.V. Modern aspects of the standardization of terminology in neurogenic disorders of urination in patients with spinal cord injury. Medical news. 2010;1. Russian (Лихачев С.А., Строцкий А.В., Забродец Г.В. Современные аспекты стандартизации терминологии при нейрогенных расстройствах мочеиспускания у больных с поражением спинного мозга. Медицинские новости. 2010;1).
9. Stuhrer M., Castro-Diaz D., Chartier-Kastler E. et al. Guidelines on neurogenic lower urinary tract dysfunction. European Association of Urology, 2011.
10. Lihterman L.B. Traumatic brain injury. Diagnosis and treatment. M., 2014. Russian (Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма. Диагностика и лечение. М., 2014).
11. The Ministry of health of the Russian Federation, Department of monitoring, analysis, and strategic development of health care, fgbi «Central scientific-research Institute of organization and Informatization» of health Ministry of health of Russia. Morbidity of the entire population of Russia in 2016. Statistical data. Part II. Moscow, 2017. Russian (Министерство здравоохранения Российской Федерации, Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России. Заболеваемость всего населения России в 2016 г.Статистические материалы. Часть II. М., 2017.
12. Всероссийский регистр пациентов с рассеянным склерозом).
13. Bogdanova L.P. Reconstructive treatment of patients with traumatic spinal cord disease with complicated spinal fractures. Abstracts of the VI All-Russian Congress of Physiotherapists, St. Petersburg, 2006. Russian (Богданова, Л.П. Восстановительное лечение больных с травматической болезнью спинного мозга при осложненных переломах позвоночника. Тезисы докладов VI Всероссийского съезда физиотерапевтов, СПб., 2006).
14. Clinical guidelines for the management of patients in outpatient and inpatient medical care for patients with the consequences of spinal cord injuries in the recovery and late periods, M., 2015. Russian (Клинические рекомендации по ведению больных в рамках амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи больным с последствиями травм спинного мозга в восстановительном и позднем периодах, М., 2015).
15. Renal failure is the main mortality factor in SCI patients who survive the trauma. EAU Guidelines. Neuro-urology. Edn. presented at the EAU Annual Congress Barcelona 2019. ISBN 978-94-92671-04-2.
