Фарматека №5 (258) / 2013
Состояние костной ткани при сахарном диабете 2 типа
Рассматривается влияние многочисленных факторов, ассоциирующихся с сахарным диабетом 2 типа (СД2), на состояние костной ткани (КТ). Подчеркивается, что исследования последних лет чаще обнаруживают повышение минеральной плотности КТ у больных СД2. В то же время не вызывает сомнений повышенный риск переломов, как вертебральных, так и проксимального отдела шейки бедренной кости, у этой категории больных. Последнее обстоятельство стало определяющим в рубрикации СД2 как фактора риска остеопороза. В связи с этим особое значение приобретает широкий спектр патогенетических воздействий на состояние КТ у больных диабетом. Малоизученным и спорным остается влияние основных характеристик СД: параметров углеводного обмена, длительности заболевания, особенностей сахароснижающей терапии на КТ, особенно в период перименопаузы, что требует дальнейшего изучения данной проблемы.
Прогрессивно растущая впоследние годы распространенность сахарного диабета 2 типа (СД2) характеризуетего как неинфекционную пандемию.Хроническая гипергликемия при СД
сопровождается дисфункцией различных органов и систем, и не толькосердечно-сосудистой, определяющейзаболеваемость и смертность, но икостной ткани (КТ), дисфункция которой помимо обусловленных переломами ургентных аспектов вносит существенный вклад в прогрессирование
диабетических макро- и микроангипатий. Актуальность проблемы состоянияКТ при СД2 обусловлена увеличениемпродолжительности жизни, посколькупик заболеваемости как СД, так и остеопорозом (ОП) приходится на пожилойвозраст. Проблемы ОП как причинаинвалидизации и смертности больных
от переломов костей (особенно проксимальных отделов бедра) занимают четвертое место среди неинфекционных заболеваний, уступая болезнямсердечно-сосудистой системы, онкологическим заболеваниям и СД [1].Это обусловлено широкой распространенностью ОП, его многофакторной
природой, поздней диагностикой инесвоевременным началом лечения. Наосновании данных ряда крупных проспективных исследований СД2 лишьнедавно внесен в клинические рекомендации Российской ассоциации поостеопорозу как фактор риска остеопоротических переломов, особенно
драматических по своим последствиям переломов шейки бедра [2].
Особые акценты во взаимодействиеэтих двух нозологий вносит формирование эстрогенного дефицита у женщин. После наступления менопаузыкостные потери ускоряются до 2–5 %в год в отличие от возрастной физиологической потери с 35–40 лет, составляющей 0,3–0,5 %. Женщины теряюткостную массу раньше и быстрее мужчин: в течение жизни в среднем до 35 %кортикальной и около 50 % трабекулярной КТ [3].
ОП — системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы КТ в единице объема и нарушением микроархитектоники КТ,приводящими к увеличению хрупкости костей и высокому риску их переломов. Кость – сложная динамическая система, в которой постоянно иодновременно протекают процессыкостного ремоделирования вследствие взаимодействия двух клеточных
линий: остеобластов, обеспечивающихобразование кости (синтез коллагена идругих белков органического матриксакости, отложение и обмен кальция),и остеокластов, разрушающих КТ
[4]. Ремоделирование КТ регулируютмногочисленные факторы [5]. Срединих: калъцийрегулирующие гормоны – паратиреоидный гормон (ПТГ),кальцитонин, кальцитриол; системныегормоны – половые и тиреоидные,глюкокортикоиды, инсулин, соматотропный гормон; ростовые факторы и
цитокиновая система RANK/RANKL/OPG [6, 7], а также местные факторы, продуцируемые самими костнымиклетками (простагландины, лейкотриены, лизосомальные ферменты идр.). Нарушение цикла ремоделирования на любом этапе может приводитьк патологии костного формирования. Поскольку инсулин как системныйгормон находится в сложных взаимоотношениях с различными регуляторами ремоделирования, есть все основания полагать сложность процессовпатогенеза остеопении и ОП при СД.
В контексте изучаемой проблемыанализ классификации ОП [1] свидетельствует, что ряд используемых
в ней рубрикаций (и соответственно,патогенетических факторов) можетбыть применен к больным СД2. Кромепервичного ОП (постменопаузальногои сенильного) – это различные варианты вторичного ОП, особенно призаболеваниях органов пищеварения ипочек. Внимание к факторам риска
ОП позволяет выделять больных СД2,наиболее предрасположенных к нему.Это женщины европеоидной и азиатской рас старше 65 лет с низкой физической активностью, недостаточным
потреблением кальция и дефицитомвитамина D, нередко курильщицы.Снижение клиренса креатинина и/иликлубочковой фильтрации также рассматривается как фактор риска ОП.
Таким образом, у больных СД2 имеется сочетание нескольких факторовриска ОП и переломов, что обусловливает их кумулятивный эффект.
В клинической практике диагностика остеопенического синдрома включает измерение минеральной плотности кости (МПК) и оценку метаболизма КТ. Для оценки МПК используетсядвухэнергетическая рентгеновскаяабсорбциометрия (dual-energy X-rayabsorbtiometry – DXA). Показано, чтораспространенность переломов коррелирует с показателями МПК в аксиальном скелете: в поясничном отделепозвоночника и проксимальных отделах бедра (уровень доказательности
А). Методы магнитно-резонанснойвизуализации и микрокомпьютернаятомография, в большей степени отражающие параметры микроархитектоники, пока имеют ограниченное распространение.
МПК при СД
Механизмы развития ОП при СДоценены лишь фрагментарно, и полученные данные противоречивы.
Большинство исследований МПК приСД2 проводилось на пожилых больных, т. е. в поздней постменопузе. Еслипри СД 1 типа (СД1) снижение МПКвполне доказано, то при СД2 выявлены ее повышение, снижение, а такжеотсутствие изменений. В мета-анализенаблюдательных исследований L. Ma исоавт. (2012) отмечено, что эти противоречия могут быть связаны с различиями в дизайне исследований, методикахопределения МПК, выборках больныхи наличием осложнений [8].
Изучение состоя...
