Сосудистая деменция – проблема терапевта

Обсуждается клиническое значение и подходы к лечению цереброваскулярных заболеваний в практике терапевта. Наличие сосудистой деменции (СД), распознать которую впервые должен именно терапевт, неизбежно приводит к социальной дезадаптации больного, способствует заметному ухудшению его приверженности лечению, в связи с чем течение подавляющего большинства хронических заболеваний ухудшается. Рассматриваются факторы, способствующие формированию СД и других нарушений когнитивной функции (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение и др.), возможные пути их профилактики и лечения. Представлены данные клинических исследований, свидетельствующие, что одним из препаратов патогенетического действия, тормозящим прогрессирование когнитивной дисфункции является пентоксифиллин. Отмечается, что длительное применение пентоксифиллина позволяет уменьшить темп развития СД у пациентов, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения, в т. ч. рецидивирующие.

Средний возраст населения большинства развитых стран неуклонно увеличивается. Не вызывает сомнения, что и в Российской Федерации существенно возрастет число жителей пожилого возраста, и это обстоятельство делает необходимым внесение серьезных корректив в работу многих отраслей здравоохранения, в первую очередь терапевтической службы. Именно к терапевту/врачу общей практики впервые обращаются пожилые пациенты и их родственники. От того, насколько грамотно терапевт интерпретирует их жалобы (зачастую неспецифические или не связанные между собой), грамотно применит лабораторные и инструментальные методы исследования, зависит успех в лечении пожилых пациентов. Кроме того, именно терапевт осуществляет длительное наблюдение за ними, мониторируя эффективность лечения и при необходимости корректируя его. Следует подчеркнуть, что именно у пожилых велик риск разнообразных ятрогений – от осложнений, связанных с применением инвазивных методов лечения, рентген-контрастных агентов, до нежелательных явлений, обусловленных применением разнообразных лекарственных препаратов, в т. ч. тех, эффективность и безопасность которых в целом не вызывают сомнения.

Особым клиническим феноменом, свойственным пожилым пациентам и приводящим к заметному ухудшению их долгосрочного прогноза, является полиморбидность – сочетание нескольких болезней, каждая из которых сама по себе может стать причиной существенного ухудшения состояния и самочувствия больного, а зачастую – его смерти [1]. К числу наиболее частых хронических патологических состояний, развивающихся в пожилом возрасте, относятся цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), в т. ч. сосудистая деменция (СД) и дисциркуляторная энцефалопатия [2, 3]. Наличие СД, распознавать которую впервые должен именно терапевт/врач общей практики, неизбежно приводит к социальной дезадаптации больного, способствует заметному ухудшению его приверженности лечению (особенно если он, нуждаясь в уходе или патронаже, длительно остается в одиночестве), в связи с чем течение подавляющего большинства хронических заболеваний ухудшается.

Особую опасность данная ситуация представляет для пациентов, страдающих артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью, а также хронической почечной недостаточностью, – у них развитие СД неизбежно приводит к тому, что они начинают самостоятельно менять режим приема лекарственных препаратов и их дозы; последствия этих изменений зачастую бывают фатальными [4]. В связи с этим одной из наиболее актуальных задач, стоящих перед терапевтом при ведении пациента с СД, является контроль соблюдения врачебных рекомендаций, эффективность которого может быть повышена при партнерстве с родственниками пациента. За нежеланием лечиться у пожилого пациента может скрываться не недоверие к врачу или предлагаемым им методам лечения, а депрессия – одна из наиболее распространенных “масок” СД [5]. С депрессией как с проявлением СД могут быть связаны и различные “соматогенные” жалобы – боли в сердце, животе, одышка, ощущение “общего” недомогания, не имеющие реального субстрата и не требующие назначения соответствующих лекарственных препаратов. Доказательства связи подобных жалоб именно с депрессией, очевидно, могут быть получены только после детального обследования. Профилактика возрастной депрессии на уровне общей популяции пока не имеет четкого обоснования опытом контролируемых клинических исследований. Тем не менее можно считать оправданным воздействие на ключевые факторы риска, в первую очередь основные сердечно-сосудистые, а также на характер питания, недостаточную физическую нагрузку, бессонницу и гипергомоцистеинемию.

В целом развитие СД подчиняется закономерностям, установленным в отношении других сердечно-сосудистых заболеваний, в частности ЦВЗ, в связи с чем программа лечебных и профилактических мероприятий у этой категории лиц должна соглас...

Фомин В.В.