Сосудистая коморбидность – новый тренд в амбулаторном звене

Представлено клиническое наблюдение типичного случая сосудистой коморбидности (СК; артериальная гипертензия (АГ), постинфарктный кардиосклероз, фибрилляция предсердия) у пациента 68 лет с летальным исходом. Основными звеньями в формировании СК являются АГ и атеросклероз – патологические состояния, запускающие развитие сердечно-сосудистого континуума и характеризующиеся полиорганными изменениями. Универсальный механизм развития СК – дисфункция эндотелия, запускающая каскад патологических сосудистых изменений. Важнейшим фоновым заболеванием, приводящим к эндотелиальной дисфункции, является сахарный диабет 2 типа. Обсуждаются особенности СК в РФ. Подчеркивается, что ранее выявление факторов риска, адекватное и регулярное наблюдение участковым терапевтом и своевременное комплексное лечение СК представляют собой главные цели амбулаторного этапа медицинской помощи.

На прием к участковому терапевту обратился пациент К., 68 лет, с жалобами на учащенное неритмичное сердцебиение, колющие боли за грудиной, головную боль, шаткость при ходьбе. В поликлинике больной наблюдается более 10 лет, достаточно регулярно, состоит на диспансерном учете у терапевта и кардиолога. Пациент страдает артериальной гипертензией (АГ) с максимальными показателями артериального давления (АД) 180/110 мм рт. ст, привычное АД 130/80 мм рт. ст.; регулярно принимает эналаприл 10 мг/сут, бисопролол 2,5 мг/ сут. В 2007 г. перенес острый инфаркт миокарда со стационарным лечением, после чего ему был рекомендован прием антиагрегантов, статинов. С 2009 г. диагностирована постоянная форма фибрилляции предсердий (ФП), рекомендован дигоксин, который пациент принимает нерегулярно. Острых нарушений мозгового кровообращения не было, сахарным диабетом (СД) не страдает. Один раз в год – стационарное лечение. Имеет 2 группу инвалидности.

Кроме того, пациент наблюдается урологом по поводу мочекаменной болезни (МКБ), доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), принимает тамсулозин 0,4 мг/сут. Простатспецифический антиген 6,2 нг/мл.

Курит по половине пачки сигарет в день. Алкоголем не злоупотребляет. Перенесенные операции: аппендэктомия, холецистэктомия (желчнокаменная болезнь – ЖКБ).

При расспросе пациента оказалось, что ухудшение самочувствия отмечает в течение суток: появились учащенное сердцебиение, головная боль, головокружение, шаткость при ходьбе. СПМ не вызывал, обратился в поликлинику.

При осмотре пациента участковый терапевт отметил повышение АД до 170/90 мм рт. ст. и тахисистолию, в связи с чем была вызвана СМП, и пациент был госпитализирован.

Из приемного отделения многопрофильного стационара больной после осмотра терапевта был госпитализирован в кардиореанимационное отделение (КРО) с диагнозом: Ишемическая болезнь сердца (ИБС): постинфарктный кардиосклероз. Фон: Атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, риск 4. Осложнения: Постоянная форма ФП, тахисистолия, недостаточность кровообращения 2б степени. Сопутствующие заболевания: МКБ, ДГПЖ, хроническая ишемия головного мозга, ЖКБ, холецистэктомия.

При поступлении в КРО состояние тяжелое, в сознании, дезориентирован. Частота дыхательных движений 18 в мин, дыхание жесткое, хрипов нет. Частота сердечных сокращений 150 в мин, аритмия. АД 150/100 мм рт. ст. В связи с жалобами на головную боль, головокружение, тошноту и эпизод дезориентации пациент был консультирован неврологом, который высказал предположение об инфаркте головного мозга, в связи с чем была выполнена компьютерная томография (КТ) головного мозга. По данным КТ – инфаркт головного мозга. Больной был переведен в нейрореанимационное отделение, где на 4-е сутки, несмотря на проводимое лечение, нарастала клиника отека головного мозга, и пациент умер. На аутопсии был поставлен следующий клинический диагноз:

Основной: 1. Инфаркт головного мозга в бассейне левой мозговой артерии. 2. ИБС: постинфарктный кардиосклероз.

Фон: Атеросклероз коронарных, церебральных артерий. Гипертоническая болезнь 3 стадии, степень АГ – 3, риск сердечно-сосудистых осложнений – 4.

Осложнения: Постоянная форма ФП, тахисис­толия. Недостаточность кровообращения 2 степени. Отек головного мозга.

Сопутствующие заболевания: Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): хронический обструктивный бронхит, вне обострения. МКБ. ДГПЖ. ЖКБ. Холецистэктомия.

При аутопсии: Инфаркт головного мозга. Постинфарктн...

Н.О. Ховасова, А.Л. Верткин