Сосудистый паркинсонизм в амбулаторной практике

Сосудистый паркинсонизм (СП) относится ко вторичному паркинсонизму: он развивается при поражении подкорковых ядер, белого вещества в глубинных отделах полушарий и чаще встречается у лиц старшей возрастной группы. В нашей стране наблюдается гипердиагностика сосудистого паркинсонизма, так как у неврологов сложилось стойкое убеждение, что паркинсонизм имеет сосудистый генез. Трудность диагностики СП связана с недостаточно разработанными критериями, а также несовершенством организации медицинской помощи. Неверная диагностика приводит к несоблюдению стандартов лечения. Цель исследования – выделение клинических признаков, влияющих на ошибки при диагностике СП, оценка качества оказания амбулаторно-поликлинической помощи пациентам. Материал и методы. В ходе исследования обследованы 162 пациента с нарушениями передвижения, имеющие различные неврологические диагнозы, за период с 16.01.2016 по 31.06.2018. Результаты. Диагноз «сосудистый паркинсонизм» был установлен в 34 (21%) случаях; у 128 (79%) пациентов диагноз детализирован. К часто встречаемым ошибкам в процессе ведения пациентов с СП относятся гипердиагностика, нерациональное назначение леводопы, необоснованное применение вазоактивных и ноотропных препаратов, госпитализаций. Заключение. Полученные результаты могут служить обоснованием для организации и проведения образовательных программ для врачей первичного звена, посвященных вопросам рациональной диагностики и лечения сосудистого паркинсонизма.

Введение

Сосудистый паркинсонизм (СП) – поражение белого вещества, базальных ганглиев, среднего мозга и их связей с лобными долями вследствие ишемического или геморрагического повреждения [1, 4–6, 8–10, 12, 17]. По данным различных эпидемиологических исследований, доля СП в структуре паркинсонизма составляет 4–8% [1, 3–6, 8–10, 12–14, 17]. В клинической практике наблюдается гипердиагностика СП, что обусловлено преобладанием у лиц пожилого возраста положительного сосудистого анамнеза, отсутствием четко сформулированных диагностических критериев заболевания [1–6, 8–10, 12–15, 17].

Клиническая картина СП характеризуется симметричностью симптомов паркинсонизма с преобладанием в нижних конечностях и аксиальной мускулатуре, ранним нарушением ходьбы в виде лобной дисбазии, астазии, постуральной неустойчивости, тремором смешанного характера, очаговой неврологической симптоматикой, когнитивными расстройствами смешанного типа, низкой эффективностью препаратов леводопы, прогрессирующим течением заболевания [1, 3–6, 8–10, 12–15, 17]. В анамнезе прослеживается связь с сосудистым заболеванием головного мозга. При нейровизуализации выявляются изменения в виде множественных двухсторонних инфарктов в базальных ганглиях, лобных долях, таламусе, подкорковый лейкоареоз [4–6, 8, 9, 12, 15, 17]. Наличие у пожилых пациентов дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) со схожей клинической картиной вызывает трудности при дифференциальной диагностике с СП [1, 3–6, 8–10, 12, 15]. Неверный диагноз влечет за собой трудность курации больных, ошибки лечения, нерациональные траты на лекарственные препараты как государства, так и граждан, что снижает качество оказания медицинской помощи [1, 4–13, 15, 17].

Цель исследования – выделение клинических признаков, влияющих на ошибки при диагностике СП, оценка качества оказания амбулаторно-поликлинической помощи пациентам.

Материал и методы

Проанализированы данные 162 пациентов, наблюдавшихся у невролога в территориальной поликлинике с 16.01.2016 по 31.06.2018: 91 (56,2%) мужчина и 71 (43,8%) женщина. Средний возраст больных составил 64,7±7,8 года, возраст начала заболевания 56,5±6,3 года, длительность заболевания 7,2±4,4 года. При постановке диагноза СП использовали критерии клинической диагностики мультисистемных дегенераций и СП NINDS-SPSP (Litvan I. и соавт., 1996) [16].

Статистическую обработку данных производили с использованием программных пакетов для статистических расчетов NCSS 2001, Microsoft Ecxel, 2005 и Statistica for Windows (Stat. Soft.Inc., версия 6.0).

Результаты и обсуждение

После консультации диагноз СП установлен у 34 (21%) больных (22 мужчины и 12 женщин). В оставшихся 128 (79%) случаях были диагностированы: болезнь Паркинсона (БП) – у 54 (33,3%) пациентов, ДЭ – у 34 (21%), нейродегенеративное забол...

Н.Н. Шиндряева, Е.Н. Дмитриевич, А.А. Тяжельников, Е.В. Сорокина