Сосудистый паркинсонизм в амбулаторной практике

25.12.2018
18

1 ГБУЗ «Городская поликлиника № 2» Департамента здравоохранения Москвы, Москва; 2 ГБУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника № 121» Департамента здравоохранении Москвы, Москва

Сосудистый паркинсонизм (СП) относится ко вторичному паркинсонизму: он развивается при поражении подкорковых ядер, белого вещества в глубинных отделах полушарий и чаще встречается у лиц старшей возрастной группы. В нашей стране наблюдается гипердиагностика сосудистого паркинсонизма, так как у неврологов сложилось стойкое убеждение, что паркинсонизм имеет сосудистый генез. Трудность диагностики СП связана с недостаточно разработанными критериями, а также несовершенством организации медицинской помощи. Неверная диагностика приводит к несоблюдению стандартов лечения. Цель исследования – выделение клинических признаков, влияющих на ошибки при диагностике СП, оценка качества оказания амбулаторно-поликлинической помощи пациентам. Материал и методы. В ходе исследования обследованы 162 пациента с нарушениями передвижения, имеющие различные неврологические диагнозы, за период с 16.01.2016 по 31.06.2018. Результаты. Диагноз «сосудистый паркинсонизм» был установлен в 34 (21%) случаях; у 128 (79%) пациентов диагноз детализирован. К часто встречаемым ошибкам в процессе ведения пациентов с СП относятся гипердиагностика, нерациональное назначение леводопы, необоснованное применение вазоактивных и ноотропных препаратов, госпитализаций. Заключение. Полученные результаты могут служить обоснованием для организации и проведения образовательных программ для врачей первичного звена, посвященных вопросам рациональной диагностики и лечения сосудистого паркинсонизма.

Введение

Сосудистый паркинсонизм (СП) – поражение белого вещества, базальных ганглиев, среднего мозга и их связей с лобными долями вследствие ишемического или геморрагического повреждения [1, 4–6, 8–10, 12, 17]. По данным различных эпидемиологических исследований, доля СП в структуре паркинсонизма составляет 4–8% [1, 3–6, 8–10, 12–14, 17]. В клинической практике наблюдается гипердиагностика СП, что обусловлено преобладанием у лиц пожилого возраста положительного сосудистого анамнеза, отсутствием четко сформулированных диагностических критериев заболевания [1–6, 8–10, 12–15, 17].

Клиническая картина СП характеризуется симметричностью симптомов паркинсонизма с преобладанием в нижних конечностях и аксиальной мускулатуре, ранним нарушением ходьбы в виде лобной дисбазии, астазии, постуральной неустойчивости, тремором смешанного характера, очаговой неврологической симптоматикой, когнитивными расстройствами смешанного типа, низкой эффективностью препаратов леводопы, прогрессирующим течением заболевания [1, 3–6, 8–10, 12–15, 17]. В анамнезе прослеживается связь с сосудистым заболеванием головного мозга. При нейровизуализации выявляются изменения в виде множественных двухсторонних инфарктов в базальных ганглиях, лобных долях, таламусе, подкорковый лейкоареоз [4–6, 8, 9, 12, 15, 17]. Наличие у пожилых пациентов дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) со схожей клинической картиной вызывает трудности при дифференциальной диагностике с СП [1, 3–6, 8–10, 12, 15]. Неверный диагноз влечет за собой трудность курации больных, ошибки лечения, нерациональные траты на лекарственные препараты как государства, так и граждан, что снижает качество оказания медицинской помощи [1, 4–13, 15, 17].

Цель исследования – выделение клинических признаков, влияющих на ошибки при диагностике СП, оценка качества оказания амбулаторно-поликлинической помощи пациентам.

Материал и методы

Проанализированы данные 162 пациентов, наблюдавшихся у невролога в территориальной поликлинике с 16.01.2016 по 31.06.2018: 91 (56,2%) мужчина и 71 (43,8%) женщина. Средний возраст больных составил 64,7±7,8 года, возраст начала заболевания 56,5±6,3 года, длительность заболевания 7,2±4,4 года. При постановке диагноза СП использовали критерии клинической диагностики мультисистемных дегенераций и СП NINDS-SPSP (Litvan I. и соавт., 1996) [16].

Статистическую обработку данных производили с использованием программных пакетов для статистических расчетов NCSS 2001, Microsoft Ecxel, 2005 и Statistica for Windows (Stat. Soft.Inc., версия 6.0).

Результаты и обсуждение

После консультации диагноз СП установлен у 34 (21%) больных (22 мужчины и 12 женщин). В оставшихся 128 (79%) случаях были диагностированы: болезнь Паркинсона (БП) – у 54 (33,3%) пациентов, ДЭ – у 34 (21%), нейродегенеративное заболевание – у 23 (14,2%), эссенциальный тремор – у 7 (4,3%), деменция телец Леви – у 6 (3,7%), мультисистемная атрофия – у 4 (2,5%) больных.

Возраст пациентов с СП колебался от 58 до 79 лет (средний 67,4±8,2 года). Продолжительность заболевания от момента появления первых симптомов паркинсонизма составила в среднем 2,9±1,3 года. Тяжесть двигательного дефекта соответствовала III или IV стадиям по Хен–Яру. Возраст начала болезни был выше у больных СП по сравнению с больными БП (64,8±3,7 vs 58,1±7,2). В 24 (71%) случаях СП развивался постепенно. У 11 (32%) из этих больных за 1–2 года до диагностики паркинсонизма отмечались транзиторные ишемические атаки или малые инсульты с полным восстановлением, в 8 (24%) случаях паркинсонизм возник подостро (в 2 случаях после внутримозгового кровоизлияния, в 6 – после ишемического инсульта), в 14 (41%) случаях острые эпизоды отсутствовали.

У 7 (21%) больных отмечалось одностороннее начало, однако у 4 из них в течение нескольких месяцев присоединялась симптоматика и с...

Список литературы

  1. Голубев В.Л., Левин Я.И., Вейн А.М. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма. М., 1999.
  2. Докадина Л.В. Паркинсонизм: клинико-эпидемиологические аспекты и состояния амбулаторно-поликлинической помощи на региональном уровне. Дис. канд. мед. наук. М., 2004.
  3. Левин О.С. Сосудистый паркинсонизм. РМЖ. 1999; 5: 43–47.
  4. Левин О.С. Клинико-нейропсихологические и нейровизуализационные аспекты дифференциальной диагностики паркинсонизма: Дис. д-ра мед. наук. М., 2003.
  5. Левин О.С., Федорова Н.В., Шток В.Н. Дифференциальная диагностика паркинсонизма. Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. 2003; 3: 54–60.
  6. Протокол ведения больных. Болезнь Паркинсона. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2005; 3: 4–166.
  7. Шток В.Н., Иванова-Смоленцева И.А., Левин О.С и др. Экстрапирамидные расстройства. М., 2002.
  8. Яхно Н.Н., Хатиашвили И.Т. Паркинсонизм: клиника, диагноз и дифференциальный диагноз. РМЖ. 2002; 10: 418–425.
  9. Christine C.W., Aminoff M.J. Clinical differentiation of parkinsonian syndromes: prognostic and therapeutic relevance. Am. J. Med. 2004; 117: 412–5.
  10. Deuschl G., Bain P., Brin M. an AD Hoc Scientific Committee. Consensus Statement of Чovement Disorder Society on Tremor. Mov. Disord. 1998; 13(2): 23.
  11. Fenelon G., Quinn N.P. et al. Vascular parkinsonism. J. Neurol. 2004; 251: 513–24.
  12. Jain S., Steven E., Louis E.D. Common misdiagnosis of a common neurological disorder. Arch. Neurol. 2006; 63: 1100–4.
  13. Jellinger K. The pathology of parkinsonism. Marsden C.D., Fahn S. ed. Movement Disorders 2. London: Butter-wrights. 1987: 124–65.
  14. Liston R., Mickelborough J., Bene J. et al. A new classification of higher level gait disorders in patients with cerebral multi-infarct states. Age Ageing. 2003; 32: 252–8.
  15. Litvan I., Goetz C.G., Jankovic J. et al. What is the accuracy of the clinical diagnosis of multiple system atrophy? Arch. Neurol. 1997; 54: 1937–44.
  16. Nelson L., Robinson T. Vascular parkinsonism: an important cause of parkinsonism in older people. Age Ageing. 2005; 34: 114–9.
  17. Zijlmans J.C.M., Daniel S.E., Hughes A.J. et al. Clinicopathological investigation of vascular parkinsonism, including clinical criteria for diagnosis. Mov. Disord. 2004; 19: 630–40.

Об авторах / Для корреспонденции

Наталья Николаевна Шиндряева, д.м.н., профессор, невролог ГБУЗ «Городская поликлиника № 2» Департамента здравоохранения, г. Москва. Адрес: 117638, г. Москва, ул. Фруктовая, д. 12. Тел.: 8 (499) 317-00-54. E-mail: mont76@mail.ru
Екатерина Николаевна Дмитриевич, невролог ГБУЗ «Городская поликлиника № 2» Департамента здравоохранени, г. Москва. Адрес: 117638, г. Москва, ул. Фруктовая, д. 12. Тел.: 8 (499) 317-00-54. E-mail: mont76@mail.ru
Андрей Александрович Тяжельников, к.м.н., невролог ГБУЗ «Клинико-диагностическая поликлиника № 121» Департамента здравоохранения, г. Москва. Адрес: 117042, г. Москва, Южнобутовская, д. 87.
Тел.: 8 (495) 256-89-09. E-mail: mussion@me.com
Сорокина Елена Васильевна, к.м.н., невролог ГБУЗ «Клинико-диагностическая поликлиника № 121» Департамента здравоохранения, г. Москва. Адрес: 117042, г. Москва, Южнобутовская, д. 87.
Тел.: 8 (495) 256-89-09. E-mail: mussion@me.com

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь