Современная иммунопрофилактика хронических воспалительных заболеваний мочеполовой системы: систематический обзор данных

В обзоре представлен комплексный анализ применения бактериального лизата Uro-Vaxom® в профилактике рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей. Рассмотрены молекулярные механизмы действия препарата, основанные на активации как врожденного, так и адаптивного иммунитета через взаимодействие с Toll-like рецепторами. Систематизированы данные клинических исследований, подтверждающие эффективность и безопасность средства, что отражено в российских клинических рекомендациях [1] и протоколах ведения пациентов, утвержденных Минздравом РФ и Российским обществом урологов. Особое внимание уделено другим перспективным направлениям применения препарата у пациентов с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и при хроническом простатите. Представлены результаты новых экспериментальных исследований, демонстрирующих отсутствие цитотоксичности и стандартизированный состав препарата. Уникальность обзора заключается в интеграции последних данных фундаментальных и клинических исследований, включая текущие исследования фазы 4, что позволяет всесторонне оценить потенциал препарата в качестве альтернативы длительной антибиотикопрофилактике в условиях растущей антибиотикорезистентности. При проведении анализа также отмечена важная роль иммунопрофилактики при прегравидарной подготовке и в период беременности. Оценена безопасность и эффективность применения бактериального лизата кишечной палочки в снижении рецидива инфекции мочевых путей.

Введение

Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (РИМП) представляют собой серьезную медико-социальную проблему современной медицины [3]. Под РИМП понимают возникновение более 2 эпизодов ИМП в течение 6 месяцев или более 3 эпизодов в течение года, вызванных одним и тем же возбудителем. Особую значимость проблема приобретает у женской популяции, где частота РИМП может достигать 40–50%. Статистические данные свидетельствуют, что практически каждая женщина на протяжении жизни сталкивается как минимум с одним эпизодом ИМП в течение жизни, при этом у 25% пациенток развиваются рецидивы в течение полугода, а у 40% – в течение года [4].

ИМП также являются наиболее распространенной бактериальной инфекцией во время беременности и, по данным литературы, встречаются среди 2–15% беременных женщин. В популяционном Национальном исследовании врожденных дефектов с участием 41 869 женщин Джонсон и соавт. обнаружили, что от 11 до 26% женщин сообщили о выявлении и/или лечении ИМП во время беременности. Из-за физиологических изменений, связанных с беременностью, беременные женщины подвержены более высокому риску ИМП. При этом асимптомная бактериурия (АСБ) диагностируется у 2–7% беременных женщин. Современные исследования не предоставляют качественных доказательств связи между АСБ и острым пиелонефритом в случае отказа от лечения АСБ. Имеются доказательства низкого или среднего качества того, что лечение АСБ приводит к снижению частоты низкой массы тела новорожденных и преждевременных родов, что оправдывает практику скрининга АСБ с проведением только одного посева мочи в I триместре. В случае целесообразности терапии АСБ рекомендуется отдать предпочтение короткому курсу β-лактами, нитрофурантоином (кроме I и III триместров) или фосфомицином. Исследования рецидивирующих ИМП во время беременности ограничены, что затрудняет выводы относительно профилактических мер [9].

Экономическое бремя лечения ИМП существенно: например в США ежегодные затраты на лечение составляют около 3,5 млрд долл. При этом диагностические критерии ИМП постоянно совершенствуются: если традиционно диагноз основывался на выявлении более 100 000 КОЕ/мл в моче при наличии характерной клинической картины, то современные исследования показывают, что даже при более низких значениях КОЕ Escherichia coli в сочетании с типичной симптоматикой положительная прогностическая ценность диагноза достигает 90% [5, 6].

К основным факторам риска развития РИМП относятся: наличие рецидивов в анамнезе, частота половых контактов, смена полового партнера, анатомические особенности женского урогенитального тракта и аномалии мочевыводящих путей, близость расположения ануса, постменопаузальный период и использование оральных контрацептивов. Особого внимания заслуживает постменопаузальный период, когда дефицит эстрогенов негативно влияет на состояние не только генитального тракта, но и слизистых оболочек уретры и мочевого пузыря, существенно повышая риск развития РИМП. Дополнительными предрасполагающими факторами выступают ожирение и перенесенная гистерэктомия [7].

Предрасполагающими факторами к развитию ИМП у беременных, кроме мочевых инфекций в анамнезе (до или на ранних сроках беременности), являются: низкий социально-экономический статус пациентки, высокий уровень сексуальной активности, сахарный диабет, аномалии развития и заболевания мочевыводящих путей, бактериальный вагиноз и аэробный вагинит, серповидно-клеточная анемия. Определено также, что ВИЧ-инфекция у беременных с высокой степенью вирусной нагрузки повышает риск развития ИМП. Следует отметить, что обусловленные беременностью физиологические изменения также рассматриваются в качестве предрасполагающих факторов. Риск развития острого цистита при беременности увеличивается при релаксации детрузора, увеличении емкости мочевого пузыря и изменениях состава мочи (глюкозурия и щелочная реакция мочи), а также вследствие генетической предрасположенности [10].

В настоящее время тактика ведения пациенток с РИМП требует комплексного подхода, учитывая этиологическую структуру заболевания, где доминирующим патогеном является E. coli (около 80% случаев), реже встречаются Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis и Proteus spp. [8]. Несмотря на то что антибиотикотерапия остается основным методом лечения и профилактики РИМП, составляя около четверти всех назначений антибактериальных препаратов в мире, ее широкое применение сопряжено с серьезными проблемами: нарушением нормальной микрофлоры кишечника и ростом антибиотикорезистентности патогенов [11].

Традиционные рекомендации по профилактике РИМП направлены на модификацию образа жиз...

Аполихина И.А., Муханед Арфа, Тетерина Т.А.