Современная противовирусная терапия генитального герпеса у женщин вне беременности и во время нее

Определены современные особенности противовирусной терапии генитального герпеса (ГГ) у женщин вне и в период беременности и дано их клиническое обоснование. В настоящее время рекомендовано увеличить продолжительность терапии первого эпизода ГГ ациклическими нуклеозидами до 10 дней, сократив при этом кратность ежедневного приема, выбирая препарат с улучшенными фармакологическими характеристиками (валацикловир). Лечение рецидивов валацикловиром проводится в течение 3 дней, супрессивная терапия – 1 раз в день. Такие стратегии более удобны и экономически эффективны и должны рассматриваться как опции первой линии. Продолжительность антивирусной терапии во время беременности зависит от срока гестации. Обновление рекомендаций по противовирусной терапии ГГ направлено на повышение комплаентности и клинической эффективности лечения генитального герпеса.

Генитальный герпес (ГГ) – инфекция, передаваемая половым путем (ИППП), может быть вызвана вирусами простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов. ВПГ-2 является наиболее распространенной причиной генитальных язв во многих странах. 19,2 миллиона новых инфекций, вызванных ВПГ-2, произошло среди взрослых и подростков в возрасте 15–49 лет в мире в 2012 году, причем самые высокие показатели наблюдались среди младших возрастных групп [1]. Глобальная распространенность ГГ, вызванного ВПГ-2, составляет 11,3% (417 млн человек) [2]. ВПГ-1 обычно передается без половых контактов (оральная инфекция). Однако этот тип вируса может также передаваться половым органам через оральный секс и все чаще отмечается как причина ГГ, особенно в развитых странах [3]. 140 млн людей имели генитальную инфекцию, вызванную ВПГ-1, в 2012 году [4].

В Российской Федерации, по данным официальной статистики, показатель заболеваемости ГГ в 2014 году составил 14,2 случая на 100 000 населения, у лиц в возрасте старше 18 лет – 17,2 случая [5].

У женщин ВПГ-2 встречается чаще, чем у мужчин: по данным ВОЗ в 2012 году носителями инфекции являлись 267 млн женщин и 150 млн мужчин. Это объясняется тем, что половым путем ВПГ передается легче от мужчины к женщине, чем от женщины к мужчине [6].

ВПГ-инфекция вызывает особую озабоченность в связи с ее эпидемиологической синергией с ВИЧ-инфекцией [7]. Люди, инфицированные ВПГ-2, примерно в 3–5 раз чаще инфицированы ВИЧ, и генитальный герпес встречается у 80% лиц с ВИЧ-инфекцией [8]. Поэтому лица с ВПГ, должны быть тестированы на ВИЧ. Ко-инфекция ВПГ-2 с ВИЧ часто протекает в более тяжелой форме и с более частыми рецидивами [9].

ГГ является пожизненным состоянием, при котором вирус персистирует в нервных ганглиях и характеризуется периодическими симптоматическими рецидивами после первого эпизода, иногда – частыми. Первичная инфекция в большинстве случаев является бессимптомной или нетипичной, поэтому не диагностируется. Классическая клиническая картина при первом эпизоде заболевания встречается только в 10–25% случаев [10].

Инфекция сопровождается периодическим выделением вируса со слизистой оболочки половых органов, даже при отсутствии симптомов. В результате ВПГ-2 часто передается во время полового контакта партнерам от пациентов, которые не знают о ее наличии [9].

Принципы лечения генитального герпеса

Тактика лечения ГГ должна рассматриваться для следующих клинических условий: первый клинический эпизод ГГ; рецидивирующий ГГ (эпизодическая терапия); рецидивирующий ГГ с частыми обострениями и/или тяжелым течением или сопровождающийся осложнениями (супрессивная терапия) [9].

Противовирусная химиотерапия ациклическими нуклеозидами, блокирующими репликацию вируса (ацикловир, валацикловир и фамцикловир) является основным методом лечения пациентов с клиническими проявлениями [9–11]. Указанные средства помогают снизить тяжесть, продолжительность и частоту симптомов, однако не уничтожают вирус, не влияют на риск, частоту или тяжесть последующих рецидивов после прекращения приема препарата.

Частота и выраженность клинических проявлений заболевания связана с состоянием иммунной системы организма [12, 13]. При этом клеточные интерферон-γ-зависимые механизмы играют доминирующую роль в контроле распространения инфекции [13].

Предупреждение инфицирования ВПГ среди беременных женщин особенно важно на поздних сроках беременности, поскольку в этот период риск развития неонатального герпеса является максимальным [11].

Современные рекомендации для лечения генитального герпеса

На протяжении последних 3 лет ведущими медицинскими сообществами были пересмотрены рекомендации по лечению многих ИППП, в том числе и ГГ. Это связано с достижениями медицины в области профилактики, диагностики и лечения ИППП. Так, выявлены новые данные в эпидемиологии ИППП (вирусные патогены приобрели бóльшую распространенность, чем бактериальные) и определены изменения устойчивости к противомикробным препаратам. В связи с этим возникла необходимость в увеличении продолжительности лечения для первого эпизода ВПГ-инфекции и в проведении супрессивной терапии среди пациентов с ВПГ-инфекцией в районах с высоким уровнем ВИЧ [9].

Целью лечения клинических эпизодов ГГ является уменьшение продолжительности и тяжести генитальных поражений.

Лечение первого эпизода генитальной инфекции проводится по стандартным схемам: ацикловир 200 мг 5 раз в день или 400 мг 3 раза или валацикловир 500 мг 2 раза или фамвир 250 мг 3 раза (уровень доказательности – А). Продолжительность терапии клиническими рекомендациями 2014 года (RCOG) [14] определена...

Дикке Г.Б., Бебнева Т.Н.