Современная противовирусная терапия генитального герпеса у женщин вне беременности и во время нее

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.9.145-150

01.10.2018
170

1 Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева, Санкт-Петербург, Россия; 2 Российский университет дружбы народов Минобрнауки, Москва, Россия

Определены современные особенности противовирусной терапии генитального герпеса (ГГ) у женщин вне и в период беременности и дано их клиническое обоснование. В настоящее время рекомендовано увеличить продолжительность терапии первого эпизода ГГ ациклическими нуклеозидами до 10 дней, сократив при этом кратность ежедневного приема, выбирая препарат с улучшенными фармакологическими характеристиками (валацикловир). Лечение рецидивов валацикловиром проводится в течение 3 дней, супрессивная терапия – 1 раз в день. Такие стратегии более удобны и экономически эффективны и должны рассматриваться как опции первой линии. Продолжительность антивирусной терапии во время беременности зависит от срока гестации. Обновление рекомендаций по противовирусной терапии ГГ направлено на повышение комплаентности и клинической эффективности лечения генитального герпеса.

Генитальный герпес (ГГ) – инфекция, передаваемая половым путем (ИППП), может быть вызвана вирусами простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов. ВПГ-2 является наиболее распространенной причиной генитальных язв во многих странах. 19,2 миллиона новых инфекций, вызванных ВПГ-2, произошло среди взрослых и подростков в возрасте 15–49 лет в мире в 2012 году, причем самые высокие показатели наблюдались среди младших возрастных групп [1]. Глобальная распространенность ГГ, вызванного ВПГ-2, составляет 11,3% (417 млн человек) [2]. ВПГ-1 обычно передается без половых контактов (оральная инфекция). Однако этот тип вируса может также передаваться половым органам через оральный секс и все чаще отмечается как причина ГГ, особенно в развитых странах [3]. 140 млн людей имели генитальную инфекцию, вызванную ВПГ-1, в 2012 году [4].

В Российской Федерации, по данным официальной статистики, показатель заболеваемости ГГ в 2014 году составил 14,2 случая на 100 000 населения, у лиц в возрасте старше 18 лет – 17,2 случая [5].

У женщин ВПГ-2 встречается чаще, чем у мужчин: по данным ВОЗ в 2012 году носителями инфекции являлись 267 млн женщин и 150 млн мужчин. Это объясняется тем, что половым путем ВПГ передается легче от мужчины к женщине, чем от женщины к мужчине [6].

ВПГ-инфекция вызывает особую озабоченность в связи с ее эпидемиологической синергией с ВИЧ-инфекцией [7]. Люди, инфицированные ВПГ-2, примерно в 3–5 раз чаще инфицированы ВИЧ, и генитальный герпес встречается у 80% лиц с ВИЧ-инфекцией [8]. Поэтому лица с ВПГ, должны быть тестированы на ВИЧ. Ко-инфекция ВПГ-2 с ВИЧ часто протекает в более тяжелой форме и с более частыми рецидивами [9].

ГГ является пожизненным состоянием, при котором вирус персистирует в нервных ганглиях и характеризуется периодическими симптоматическими рецидивами после первого эпизода, иногда – частыми. Первичная инфекция в большинстве случаев является бессимптомной или нетипичной, поэтому не диагностируется. Классическая клиническая картина при первом эпизоде заболевания встречается только в 10–25% случаев [10].

Инфекция сопровождается периодическим выделением вируса со слизистой оболочки половых органов, даже при отсутствии симптомов. В результате ВПГ-2 часто передается во время полового контакта партнерам от пациентов, которые не знают о ее наличии [9].

Принципы лечения генитального герпеса

Тактика лечения ГГ должна рассматриваться для следующих клинических условий: первый клинический эпизод ГГ; рецидивирующий ГГ (эпизодическая терапия); рецидивирующий ГГ с частыми обострениями и/или тяжелым течением или сопровождающийся осложнениями (супрессивная терапия) [9].

Противовирусная химиотерапия ациклическими нуклеозидами, блокирующими репликацию вируса (ацикловир, валацикловир и фамцикловир) является основным методом лечения пациентов с клиническими проявлениями [9–11]. Указанные средства помогают снизить тяжесть, продолжительность и частоту симптомов, однако не уничтожают вирус, не влияют на риск, частоту или тяжесть последующих рецидивов после прекращения приема препарата.

Частота и выраженность клинических проявлений заболевания связана с состоянием иммунной системы организма [12, 13]. При этом клеточные интерферон-γ-зависимые механизмы играют доминирующую роль в контроле распространения инфекции [13].

Предупреждение инфицирования ВПГ среди беременных женщин особенно важно на поздних сроках беременности, поскольку в этот период риск развития неонатального герпеса является максимальным [11].

Современные рекомендации для лечения генитального герпеса

На протяжении последних 3 лет ведущими медицинскими сообществами были пересмотрены рекомендации по лечению многих ИППП, в том числе и ГГ. Это связано с достижениями медицины в области профилактики, диагностики и лечения ИППП. Так, выявлены новые данные в эпидемиологии ИППП (вирусные патогены приобрели бóльшую распространенность, чем бактериальные) и определены изменения устойчивости к противомикробным препаратам. В связи с этим возникла необходимость в увеличении продолжительности лечения для первого эпизода ВПГ-инфекции и в проведении супрессивной терапии среди пациентов с ВПГ-инфекцией в районах с высоким уровнем ВИЧ [9].

Целью лечения клинических эпизодов ГГ является уменьшение продолжительности и тяжести генитальных поражений.

Лечение первого эпизода генитальной инфекции проводится по стандартным схемам: ацикловир 200 мг 5 раз в день или 400 мг 3 раза или валацикловир 500 мг 2 раза или фамвир 250 мг 3 раза (уровень доказательности – А). Продолжительность терапии клиническими рекомендациями 2014 года (RCOG) [14] определена...

Список литературы

1. Bernstein D.I., Bellamy A.R., Hook E.W., Levin M.J., Wald A., Ewell M.G. et al. Epidemiology, clinical presentation, and antibody response to primary infection with herpes simplex virus type 1 and type 2 in young women. Clin. Infect. Dis. 2013; 56(3): 344-51.

2. Looker K.J., Magaret A., Turner K.M.E., Vickerman P., Gottlieb S.L., Newman L.M. Global estimates of prevalent and incident herpes simplex virus type 2 infections in 2012. PloS One. 2015; 10(1): e114989.

3. Ryder N., Jin F., McNulty A.M., Grulich A.E., Donovan B. Increasing role of herpes simplex virus type 1 in first-episode anogenital herpes in heterosexual women and younger men who have sex with men, 1992-2006. Sex. Transm. Infect. 2009; 85(6): 416-9.

4. Looker K.J., Magaret A., May M.T., Turner K.M., Vickerman P., Gottlieb S.L. et al. Global and regional estimates of prevalent and incident herpes simplex virus type 1 infections in 2012. PloS One. 2015; 10(10): e0140765.

5. Летяева О.И., Зиганшин О.Р., Кудревич Ю.В., Гизингер О.А. Генитальный герпес: современная концепция терапии. РМЖ. 2015; 23(28): 1701-4.

6. McQuillan G., Kruszon-Moran D., Flagg E.W., Paulose-Ram R. Prevalence of herpes simplex virus type 1 and type 2 in persons aged 14-49: United States, 2015-2016. NCHS Data Brief. No 304, February 2018. Available at: https://www.cdc.gov/

7. Thurman A.R., Doncel G.F. Herpes simplex virus and HIV: genital infection synergy and novel approaches to dual prevention. Int. J. STD AIDS. 2012; 23(9): 613-9.

8. Barnabas R.V., Celum C. Infectious co-factors in HIV-1 transmission herpes simplex virus type-2 and HIV-1: new insights and interventions. Curr. HIV Res. 2012; 10(3): 228-37.

9. WHO Guidelines for the treatment of genital herpes simplex virus. Department of Reproductive Health and Research. Geneva: World Health Organization; 2016. 47р. Available at: http://apps.who.int/

10. Tronstein E., Johnston C., Huang M.L., Selke S., Magaret A., Warren T. et al. Genital shedding of herpes simplex virus among symptomatic and asymptomatic persons with HSV-2 infection. JAMA. 2011; 305(14): 1441-9.

11. Workowski K.A., Bolan G.A.; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm. Rep. 2015; 64(RR-03): 1-137. Available at: https://www.cdc.gov/

12. Chan T., Barra N.G., Lee A.J., Ashkar A.A. Innate and adaptive immunity against herpes simplex virus type 2 in the genital mucosa. J. Reprod. Immunol. 2011; 88(2): 210-8.

13. Chew T., Taylor K.E., Mossman K.L. Innate and adaptive immune responses to herpes simplex virus. Viruses. 2009; 1(3): 979-1002.

14. Patel R., Green J., Clarke E., Seneviratne K., Abbt N., Evans C. et al. 2014 UK national guideline for the management of anogenital herpes. Int. J. STD AIDS. 2015; 26(11): 763-76.

15. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных генитальным герпесом. М.: Российское общество дерматовенерологов и косметологов; 2015. 13с.

16. Sawleshwarkar S., Dwyer D.E. Antivirals for herpes simplex viruses. BMJ. 2015; 351: h3350.

17. Heslop R., Roberts H., Flower D., Jordan V. Interventions for men and women with their first episode of genital herpes. Cochrane Database Syst. Rev. 2016; (8): CD010684.

18. US Food and Drug Administration. Zovirax (acyclovir product information). GlaxoSmithKline; 2005. Available at: http://www.accessdata.fda.gov.

19. US Food and Drug Administration. Valtrex (valacyclovir product information), GlaxoSmithKline; 2008. Available at: http://www.accessdata.fda.gov/

20. Hayden F.G. Antiviral agents (Non-Retroviral). In: Bruton L.L., Lazo J.S., Parker K.L., eds. Goodman and Gilmans - the pharmacological basis of therapeutics.11th ed. New York: McGraw-Hill; 2006: 1243-71.

21. US Food and Drug Administration. Famvir (famciclovir product information). Novartis; 2009. Available at: http://www.accessdata.fda.gov.

22. Wald A., Selke S., Warren T., Aoki F.Y., Sacks S., Diaz-Mitoma F., Corey L. Comparative efficacy of famciclovir and valacyclovir for suppression of recurrent genital herpes and viral shedding. Sex. Transm. Dis. 2006; 33(9): 529-33.

23. Rajalakshmi R., Kumari R., Thappa D.M. Acyclovir versus valacyclovir. Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. 2010; 76(4): 439-44.

24. Johnston C., Saracino M., Kuntz S., Magaret A., Selke S., Huang M. et al. Ineffectiveness of daily standard and high-dose antiviral therapy in preventing short episodes of genital HSV-2 reactivation: three randomized, open-label cross-over trials. Lancet. 2012; 379(9816): 641-7.

25. Bartlett B.L., Tyring S.K., Fife K., Gnann J.W. Jr., Hadala J.T., Kianifard F. et al. Famciclovir treatment options for patients with frequent outbreaks of recurrent genital herpes: the RELIEF trial. J. Clin. Virol. 2008; 43(2): 190-5.

26. Reitano M., Tyring S., Lang W., Thoming C., Worm A.M., Borelli S. et al. Valaciclovir for the suppression of recurrent genital herpes simplex virus infection: a large-scale dose range-finding study. International Valaciclovir HSV Study Group. J. Infect. Dis. 1998; 178(3): 603-10.

27. Corey L., Wald A., Patel R., Sacks S.L., Tyring S.K., Warren T. et al. Once-daily valacyclovir to reduce the risk of transmission of genital herpes. N. Engl. J. Med. 2004; 350(1): 11-20.

28. World Health Organization. Multisource (generic) pharmaceutical products: guidelines on registration requirements to establish interchangeability. Working document QAS/04.093/Rev.4, October 2005. Geneva: WHO; 2005. 39р. Available at: http://www.who.int/

29. Международная ассоциация специалистов в области инфекций (МАСОИ). Простой герпес у взрослых. Клинические рекомендации. М.; 2016. 44с.

30. Хрянин А.А., Решетников О.В. Индукторы интерферона в терапии генитального герпеса у женщин. Акушерство и гинекология. 2015; 7: 88-93.

31. ACOG Committee on Practice Bulletins. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. No. 82 June 2007. Management of herpes in pregnancy. Obstet. Gynecol. 2007; 109(6): 1489-98.

32. Palasanthiran P., Starr M., Jones C., Giles M. Management of perinatal infections. Australasian Society for Infectious Diseases. Inc. Sydney; 2014. 88р.

33. Hollier L.M., Wendel D. Third trimester antiviral prophylaxis for preventing maternal genital herpes simplex virus (HSV) recurrences and neonatal herpes. Cochrane Database Syst. Rev. 2008; (1): CD004946.

34. Briggs G.C., Freeman R.K. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk. 10th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health; 2015.

35. Kang S.H., Chua-Gocheco A., Bozzo P., Einarson A. Safety of antiviral medication for the treatment of herpes during pregnancy. Can. Fam. Physician. 2011; 57(4): 427-8.

36. Genital Herpes Simplex (HSV) Infection in Pregnancy. Clinical guideline. South Australian Maternal, Neonatal & Gynaecology Community of Practice; 2017. 13р. Available at: http://www.sahealth.sa.gov.au/

37. Guidelines for the Management of Herpes Simplex Virus in Pregnancy. SOGC clinical practice guideline. 2008; 208: 514-9. Available at: https://sogc.org

Поступила 08.06.2018

Принята в печать 22.06.2018

Об авторах / Для корреспонденции

Дикке Галина Борисовна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом репродуктивной медицины, ЧОУ ДПО Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева. Адрес: 190013, Россия, Санкт-Петербург, Московский пр., д. 22, литер М. Телефон: 8 (812) 334-76-50. E-mail: galadikke@yandex.ru. ORCID.org 0000-0001-9524-8962
Бебнева Тамара Николаевна, к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников, Медицинский институт ФГАОУ ВО Российский университет дружбы народов Минобрнауки; врач ФГБУ НМИЦЭ Минздрава России.
117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 21, кор. 3. Телефон: 8 (916) 518-19-64. E-mail: bebn@mail.ru. ORCID.org 0000-0001-9524-8962

Для цитирования: Дикке Г.Б., Бебнева Т.Н. Современная противовирусная терапия генитального герпеса у женщин вне беременности и во время нее. Акушерство и гинекология. 2018; 9: 145-50.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.9.145-150

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь