Современное представление о фенотипах бронхиальной астмы

Медвестник Библиотека врача Справочник ЛС База знаний

Фарматека №4 (257) / 2013

Более половины больных персистирующей бронхиальной астмой (БА) не имеют контроля заболевания, несмотря на прогресс в фармакотерапии. Современный менеджмент БА требует разработки целевого лечения с учетом клинических и биологических фенотипов заболевания. Идентификация фенотипов БА проводится на основании клинико-биологических параметров и кластерного анализа, позволившего выделить 5 кластеров астмы у взрослых, различавшихся клиническим течением, интенсивностью и типом воспаления. Био- или воспалительные фенотипы БА отражают тип воспаления дыхательных путей: эозинофильный и неэозинофильный. Аллерген-специфическая иммунотерапия и анти-IgE-терапия (омализумаб) являются доступными в настоящее время видами фенотип-специфического лечения БА.

Введение

Несмотря на очевидный прогресс, достигнутый в терапии бронхиальной астмы (БА) за последние годы, она по-прежнему остается причиной инвалидизации больных и смертельных исходов [1]. Кроме того, более половины больных БА, получающих лечение, не имеют контроля заболевания, что сопряжено с высоким риском развития обострений [2]. Современный менеджмент БА требует глубокого анализа факторов, ответственных за прогрессирование заболевания и развитие обострений, а также разработки целевой терапии БА с учетом клинических и биологических фенотипов болезни.

Фенотип – видимые характеристики организма, обусловленные взаимодействием его генетической составляющей и факторов внешней среды. Термин “фенотип”, равно как и такие термины, как “ген”, “генотип”, были предложены одним из основателей современной генетики, датским биологом Вильгельмом Иогансеном в 1909 г. Понятие “фенотип” распространяется на любые признаки организма: начиная от первичных продуктов действия генов – молекул РНК и полипептидов и кончая особенностями внешнего строения, физиологических и патологических процессов (в т. ч. заболеваний), поведения и т. д. По сути, каждый пациент может иметь собственный специфический фенотип БА, но выделение “фенотипа БА” подразумевает группу или подгруппу больных, объединенных общими клиническими и/или биологическими признаками заболевания.

Гетерогенность астмы в классификациях

На протяжении многих десятилетий БА рассматривается как гетерогенное заболевание, что не могло не найти отражения в ее классификациях. В начале ХХ в. Rackemann предложил выделять экзогенную и эндогенную БА [3], основываясь на этиологической концепции, которая и сегодня используется для идентификации клинических фенотипов аллергической и неаллергической астмы. В нашей стране довольно долго популярной была классификация, предложенная А.Д. Адо и П.К. Булатовым [4], также основанная на этиологической концепции, выделяющая инфекционно-аллергическую и неинфекционно-аллергическую (атопическую) БА. В конце 1970-х гг. Turner-Warwick выделил субгруппы пациентов с БА, основываясь на концепции функциональных нарушений: “хрупкая астма” (“brittle asthma”); “необратимая астма” (“irreversible asthma”) и “астма с выраженным утренним снижением легочной функции” (“the morning dipper”) [5].

Однако наиболее близко к современному пониманию фенотипов БА приблизился Г.Б. Федосеев, который еще в 1982 г. представил следующие клинико-патогенетические варианты БА [6]:

• атопический;

• инфекционно-зависимый;

• аутоиммунный;

• дисгормональный;

• дизовариальный;

• выраженный адренергический дисбаланс;

• холинергический;

• нервно-психический;

• аспириновый;

• астма физического усилия.

Классификции БА, предлагаемые профессиональными сообществами и включенные в международные руководства, основываются на выраженности клинических симптомов с выделением интермиттирующей (эпизодической) и персистирующей астмы, которая может быть легкой, средней и тяжелой (GINA, 1995) [1]. Критерии этих клинических фенотипов БА довольно четко определены в руководствах GINA. В последних международных документах (GINA, 2006–2011) [1] развивается концепция о нецелесообразности выделения степеней тяжести БА для обычной клинической практики и целесообразности перехода на деление астмы по уровню контроля. Классификация БА по степени тяжести рекомендуется только для научных целей и клинических исследований. Однако в нашей стране классификация БА по степени тяжести сохранена из-за важности первоначальной оценки тяжести заболевания, а также вследствие социальных и экспертных причин. Итак, классификация БА по уровню контроля с выделением контролируемой, частично-контролируемой и неконтролируемой БА, впервые предложенная в GINA (2006), является, пожалуй, первой классификацией, которая не основывается на этиологических, клинических или биологических характеристиках заболевания. Этот подход описывает состояние БА относительно проводимых лечебных мероприятий и предусматривает прежде всего оценку адекватности используемой терапии. Вместе с тем нельзя не отметить важность определения степени тяжести БА, особенно выделение клинического фенотипа тяжелой астмы. Тяжесть БА традиционно определялась как внутренний индивидуальный уровень активности болезни, правильная оценка которого может быть сделана только перед началом терапии или какого-либо вмешательства (элиминационные мероприятия), ибо под влиянием лечения степень тяжести БА может меняться.

Последние 10–15 лет активно обсуждаются альтернативные классификации БА, основанные на идентификации клинических и биологических фенотипов заболевания. Важность выделения фенотипов БА обусловлена различием этиологических факторов и факторов риска; различным течением заболевания; различными подходами к терапии и ответом на лечение, наконец различным прогнозом заболевания.