Современное представление о функциональных запорах и подходы к лечению

Обсуждается проблема функциональных запоров, дана классификация заболевания, причины его развития, алгоритм диагностики и принципы лечения. Представлены результаты сравнительного исследования, включившего 110 пациентов с хроническими функциональными запорами, по изучению эффективности применения двух препаратов бисакодила - Дульколакса и Бисакодила - у данной категории больных. По результататм исследования препараты Дульколакс и Бисакодил рекомендованы как эффективные средства при функциональных запорах, особенно у пожилых пациентов. Преимущество Дульколакса перед Бисакодилом заключалось в более мягком изменении частоты и консистенции стула, достижении полноты опорожнения, более быстром и предсказуемом времени наступления эффекта, более значимом повышении электромоторной активности толстой кишки. Переносимость Дульколакса и Бисакодила была очень хорошей и хорошей в 80 и 72 % случаев соответственно.

Запором считают хроническую задержку опорожнения кишечника более чем на 48 часов, что сопровождается чувством неполного опорожнения с отхождением малого количества кала повышенной твердости. Запоры представляют собой серьезную медико-социальную проблему из-за широкой распространенности данного состояния. Так, в Великобритании запорами страдают более 50 % населения, в Германии – более 30 %, во Франции – более 25 %; в России подобная статистика отсутствует, но средние цифры не уступают представленным.

Существует много подходов к классификации запоров. С практической точки зрения важно учитывать длительность запоров (острый – до 3 месяцев, хронический – больше 3 месяцев).

Различают следующие механизмы формирования запоров:

• органический, вызванный механической обструкцией толстой кишки (опухоли, стриктуры, аномалии развития);
• функциональный, вызванный расстройствами функции кишечника;
• проктогенный, обусловленный расстройствами (снижением, утратой) рефлекса на дефекацию.

В данной статье мы рассматриваем функциональные запоры.

Функциональным называется хронический запор, патогенез которого не связан с известными генетическими, структурными, органическими изменениями кишечника, при этом, по критериям международных экспертов (Римские критерии III, 2006), присутствуют два или более из числа следующих признаков:

• редкая эвакуация содержимого кишечника (менее трех дефекаций в неделю);
• отхождение при дефекации малого количества кала (< 35 г/сут);
• отхождение плотного, сухого кала, фрагментированного по типу “овечьего”, травмирующего область заднепроходного отверстия (при этом признак встречается чаще, чем в четверти актов дефекации);
• отсутствие чувства полного опорожнения кишечника (признак встречается чаще, чем в четверти актов дефекации);
• ощущение чувства блокирования содержимого в прямой кишке при потугах (аноректальная обструкция);
• не менее 25 % времени акта дефекации сопровождается натуживанием, иногда возникает необходимость удаления содержимого из прямой кишки при помощи пальца, поддержки пальцами тазового дна (чаще чем в четверти актов дефекации).

Запор считается функциональным в тех случаях, если его симптомы появились по меньшей мере за 6 месяцев до момента диагностики и сохраняются на протяжении по меньшей мере трех последних месяцев до момента диагностики, не обязательно непрерывных; отсутствуют достаточные критерии для диагностики синдрома раздраженного кишечника; самостоятельный стул редко возникает без использования слабительных средств.

Выделяют следующие причины развития функционального запора:

• алиментарные (недостаток балластных веществ и жидкости в рационе, малый объем пищи);
• эндокринные (гипотиреоз, сахарный диабет, гиперпаратиреоз, менопауза);
• лекарственные (прием холинолитиков, опиатов, антидепрессантов, нейролептиков, мочегонных препаратов и др.);
• психогенные (как симптом психических заболеваний, реакция на неблагоприятные условия для опорожнения кишечника);
• неврогенные (паркинсонизм, рассеянный склероз, спинальные расстройства);
• токсические (воздействие свинца, ртути, таллия и других токсических веществ);
• “старческие” (абдоминальная ишемия, гипоксия, снижение репарации тканей, гиподинамия);
• заболевания внутренних органов (хронические заболевания легких, нарушение кровоснабжения, хронические болезни печени).

По типу моторных нарушений толстой шкики функциональные запоры разделяют на следующие типы:

• гиперсегментарный, гиперкинетический;
• гипо- и атонический.

Главными механизмами функционального запора следует считать нарушение синтеза регуляторных интестинальных пептидов, отвечающих за моторику желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), деградацию энтеральных нервных сплетений, снижение кровотока в малом тазу, прогрессирующую слабость мышц тазового дна, снижение чувствительности анального сфинктера, нарушение ВИПергической и серотонинеэргической регуляции.

Разнообразие причин развития запора порождает желание упростить подход к диагностике этого состояния. Алгоритм диагностики при первом появлении запора должен быть поэтапным:

1-й этап. Оценка клинических данных (соответствие жалоб пациента принятым критериям запора). Рентгенологическое исследование кишечника, позволяющее оценить анатомическое состояние толстой кишки (ее нормальное строение при функциональных расстройствах, аномалии положения, идиопатический мегаколон, опухоли, стриктуры, болезнь Гиршпрунга, спаечная болезнь).

2-й этап. Колоноскопия с биопсией слизистой оболочки кишки для исключения структурных нарушений. Оценка функций других органов и отделов ЖКТ, эндокринного аппарата, позволяющая установить первичный или вторичный характер запоров. Для женщин обязателен осмотр гинеколога с целью определения положения матки.

Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А., Ардатская М.Д.