Современное состояние проблемы новообразований почек и анализ рациональных подходов к проведению медицинских вмешательств

01.01.2011
825

Кафедра урологии и нефрологии ГОУ ДПО КГМА Росздрава, Казань; Отделение пересадки почки ГУЗ РКБ МЗ РТ, Казань

Представлен современный взгляд на оперативное лечение злокачественных новообразований почек, в т. ч. двусторонних и опухолей единственной функционирующей почки. Подробно обсуждаются органосберегающие оперативные вмешательства.

В структуре онкологической заболеваемости по Российской Федерации на долю урологических локализаций приходится 9,4 %. При этом около 68 % составляет рак органов мочевыделительной системы и 32 % – рак предстательной железы [1].

Заболеваемость раком почки (РП) составляет 2–3 % от всей злокачественной патологии [2–4] и имеет тенденцию к росту. Если в 1989 г. в Российской Федерации было вновь выявлено 6702 больных РП, то в 1996-м – уже 11 413. РП часто диагностируется в запущенной стадии. У массы пациентов в ближайшие сроки после операции диагностируются местные рецидивы и отдаленные метастазы. Показано [2], что рецидив заболевания диагностируется при стадии T2N0M0 в 14,6 % случаев, а при T3N0M0 – в 52,8 %.

В настоящее время неуклонно растет заболеваемость злокачественными опухолями почки, что связано как с улучшением диагностики новообразований данного органа, так и с ростом истинного числа заболевших. В связи с активным внедрением в клиническую практику новейших методов обследования
отмечают значительный рост выявляемости двусторонних поражений почек и прослеживают тенденцию к увеличению числа больных опухолью почки в сочетании с неонкологическими заболеваниями противоположного органа. Ранняя дооперационная диагностика сочетания опухоли одной почки и различных неонкологических поражений противоположной (мочекаменная болезнь – МКБ, кисты, гидронефротическая трансформация, хронический пиелонефрит) имеет большое
практическое значение, т. к. от правильного и своевременного распознавания болезни зависит выбор тактики лечения. В связи с угрозой прогрессирования клинических проявлений сочетанных заболеваний чрезвычайно важно определение последовательности и характера лечебных мероприятий, а также целесообразности органосохраняющих операций (ОСО) по поводу опухоли. Улучшение своевременной дооперационной диагностики и определение рациональной лечебной тактики у этих больных окажут существенное влияние на течение послеоперационного периода и позволит предупредить развитие осложнений. Проведенный анализ литературы, а также наши
наблюдения свидетельствуют о наличии ряда неразрешенных вопросов у больных опухолью почек в сочетании с поражением противоположного органа неонкологическим заболеванием, что продиктовало необходимость тщательного исследования этой проблемы.

Если вопросы лечения опухолей почек при хорошей функции контралатеральной почки в основном решены, то лечение двусторонних опухолей и опухоли единственной функционирующей почки является в настоящее время дискуссионным. При нарушении функции противоположной почки не до
конца выяснено, до какого предела снижение ее функции больному после нефрэктомии не потребуется заместительной почечной терапии. При опухолях единственной почки – какая часть оставшейся почки сможет пациенту обеспечить сохранение хорошего качества жизни без гемодиализа? Существует несколько подходов к лечению пациентов с двусторонними опухолями и опухолями единственной функционирующей почки. Основным методом лечения является оперативное
вмешательство – резекция почки. Альтернативным методом лечения при неоперабельной опухоли единственной почки или отказе пациента от оперативного лечения может служить суперселективная эмболизация новообразования [5–7] либо применение методов локального воздействия на опухоль –
радиочастотной термо-, криодеструкции, а также применение системной химиогормонотерапии, а в ряде случаев – нефрэктомии с последующим гемодиализом и/или трансплантацией почки.

В своей работе мы проанализировали данные больных с опухолями единственной функционирующей почки, двусторонними опухолями и опухолями в сочетании с неонкологическими заболеваниями с противоположной стороны: МКБ, кистами, гидронефрозом и хроническим пиелонефритом.
Среди 110 больных злокчественной опухолью почки, находившихся на обследовании и лечении в отделении пересадки почки ГУЗ РКБ МЗ РТ с 1994 по 2010 г., перечисленные выше неонкологические заболевания с противоположной стороны выявлены в 68 наблюдениях, двусторонние опухоли почки –
в 23, остальные 19 пациентов – с опухолями единственной функционирующей почки. Сочетание опухоли одной почки и камней (почки или мочеточника) противоположной отмечено у 10 больных. Камень почки выявлен у 9, мочеточника – у 1. Среди 45 больных опухолью одной почки и со смешанными камнями почки или мочеточника в противоположной: мужчин – 8 (57,8 %), женщин – 2 (42,2 %).

Среди 110 больных опухолью почки в сочетании с неонкологическими заболеваниями с противоположной стороны кисты выявлены у 5. Сочетание опухоли почки и гидронефроза противоположной выявлено у 3 (1,6 %) пациентов. Сочетание опухоли почки и хронического пиелонефрита – у 50 (50,6 %) пациентов.

Резекция почки выполнена 85 больным; десяти проведена рентгеноэндоваскулярная окклюзия сосудов опухоли почек, 13 – нефрэктомия, в т. ч. 2 больным – лапароскопическая. Всем пациентам проведено полное комплексное обследование, включившее лабораторные, инструментальные методы обследования (УЗИ, динамическую нефросцинтиграфию и сцинтиграфию костей, рентген-контрастную (РКТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), ангиографию сосудов почек с трехмерным изображением). При гистологическом исследовании были диагностированы: рак почки – у 71 (83,5 %), доброкачественные опухоли – у 39 (45,7 %), в т. ч. у 23 (27,1 %) – ангиомиолипома, у 2 (2,3 %) – онкоцитома, у 1 (1,2 %) – лейомиома, у 3 (3,5 %) – доброкачественная кистозная нефрома, у 10 (11,8 %) – аденома.

Специально была проанализирована группа из 85 пациентов с морфологически верифицированным диагнозом рака почки, которым было выполнено открытое оперативное вмешательство. Средний возраст их составил 53,7 (18–77) года. У 31,3 % пациентов диагностировано поражение правой почки, у 40,6 % – левой, у 28,1 % локализация опухоли была двусторонней.

Новообразование со стороны резекции локализовалось в верхнем полюсе почки в 37,9 %, в нижнем – в 29,4 %, в среднем сегменте почки – у 32,7 % пациентов. Средний диаметр опухоли со стороны органосохраняющего хирургического вмешательства составил 3,8 (0,5–14,0) см, среднее число уда-
ленных во время резекции почки опухолевых узлов – 1 (от 1 до 11). Категория Т со стороны органосохраняющего лечения расценена как Т1 у 75,7 %, Т2 – у 21,2 %, Т3а – у 2,6 %, Т3в – у
0,5 % пациентов.

Среди 38 пациентов с двусторонним поражением категория Т1 с контралатеральной стороны имела место в 26,9 %, Т2 – в 11,4 %, Т3а – в 12,0 %, Т3b – в 3,4 %, Тх – в 46,3 % случаев. Поражение регионарных лимфоузлов выявлено у 2 (1,5 %) из 85 больных. Отдаленные метастазы (в печень, кости, контралатеральный надпочечник) на момент выполнения хирургического вмешательства имелись у 1 (0,5 %) пациента. Абсолютные показания к резекции почки были констатированы у 39,9 % пациентов, в т. ч. у 27,5 % – двустороннее поражение, у 3,9 % – единственная функционирующая почка (по не связанным с онкологическим заболеванием причинам), у 1,6 % – нефункционирующая вторая почка.

Двадцати одному больному с опухолью единственной почки размером 3,5–18,0 см была выполнена резекция. Для предотвращения развития почечной недостаточности требуется сохранение максимального объема почечной паренхимы в условиях минимального времени ишемии, в наших случаях – до 40 минут после наложения зажима на почечную ножку на фоне противоишемической защиты, а именно: обкладывание “крошками” льда всей почки, оставляя только область операционного вмешательства. С помощью нашей методики мы добились своевременного восстановления функции почки после снятия зажима Сатинского с почечной ножки и в 85 % случаев – хорошей функциональной способности почки после ее резекции.

Десяти из 38 больных двусторонним раком почки выполнена резекция только с одной стороны; 8 пациентов были оперированы на обеих пораженных почках: пяти из них проведена резекция с последующей нефрэктомией, троим – резекция опухоли с обеих сторон.

При открытой резекции почки использовали преимущественно люмботомический доступ с резекцией 11-го ребра. Охлаждение почки путем обкладывания ее льдом с целью уменьшения частоты ишемических повреждений было использовано у 75,9 % больных. Среднее время почечной ишемии
составило 15,1 (от 5 до 40) минуты (тепловой – 9,5 минуты, холодовой – 19,4).

Резекцию выполняли, отступив от визуально определяемого края опухоли на 0,5–1,0 см. В случае вскрытия собирательной системы почки произвели ее герметичное ушивание. Интраоперационных осложнений и летальных исходов отмечено не было.

Острая почечная недостаточность (ОПН) в раннем послеоперационном периоде, потребовавшая проведения гемодиализа, развилась у 2 (2,1 %) из 110 пациентов. Среднее число потребовавшихся сеансов гемодиализа составило 7 (от 3 до 10). Во всех наблюдениях исходная функция второй почки отсутствовала или была снижена.

Хроническая почечная недостаточность после окончания лечения была диагностирована у 2 (2,8 %) больных. На программном гемодиализе находился 1 (0,5 %) пациент.

Прогрессирование заболевания констатировано у 5 (3,9 %) из 110 пациентов – в среднем через 46,1 (4–100) месяца после окончания лечения. Местный рецидив диагностирован у 1 (1,5 %), отдаленные метастазы – у 2 (5,4 %) больных. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия сосудов опухоли почек выполнена 10 больным из 110 в период с 2008 по 2010 г. под местной анестезией.

Таким образом, у больных опухолью единственной функционирующей почки и при выявлении неонкологического заболевания противоположной в первую очередь необходимо определить последовательность лечебных мероприятий, после чего следует решить вопрос о характере операции на пораженной опухолью почке. Показания к органосохраняющей операции во многом определяются функциональным состоянием контралатеральной почки и степенью выраженности хронической почечной недостаточности.

В течение последнего десятилетия отмечается стремительное развитие органосохраняющего подхода к лечению больных опухолью почки. Совершенствование, широкое внедрение и доступность методов диагностики явились причиной миграции стадии почечнолеточного рака (ПКР) во всех развитых странах. Согласно данным Мемориального онкологического центра Sloan-Kettering, на момент первичного обращения локализованный рак почки в 1989 г. диагностирован в 47 %, а в 1998 г. – уже в 80 % случаев [8]. Повышение частоты выявления ранних стадий опухолей данной локализации позволяет выполнять резекцию почки все большему числу пациентов. В нашем центре отмечается постепенное увеличение процентного соотношения органосохраняющих операций при опухолях
почки. Согласно полученным нами данным, каждый четвертый пациент является кандидатом для органосохраняющего лечения, которое выгодно отличается от радикальной нефрэктомии по
ряду позиций. Говоря о достоинствах органосохраняющего лечения, нельзя забывать о существовании риска развития опухоли во второй почке, которая в случае нефрэктомии окажется единственной.

Осложнения после резекции почки в основном связаны с техническими особенностями проведения хирургического вмешательства – мобилизацией почечных сосудов, длительностью их пережатия, объемом удаляемой почечной паренхимы, реконструкцией чашечно-лоханочной системы. В нашем
исследовании осложнения отмечены у 19,1 % пациентов, в т. ч. ранние – у 8,2 %, поздние – у 10,9 %. Полученные нами результаты в целом сопоставимы с данными других авторов. Так, в серии наблюдений R. Thompson et al. (2005) [11], включивших 823 пациента, подвергнутых резекции почки, ранние осложнения были зарегистрированы в 6,9 %, поздние – у 24,6 % больных.

По нашим данным, наиболее частым осложнением являются почечная недостаточность (острая – 3,1 % и хроническая – 7,3 %). Осуществление тщательного гемостаза во многом позволяет избегать ранних послеоперационных кровотечений. При рентгеноэндоваскулярном исследовании опухоль была
гиперваскулярной во всех случаях. В кровоснабжении патологического очага у 2 из 10 больных принимали участие ветви основного ствола почечной артерии, у 1 – одна из двух опухолей кровоснабжалась ветвями основной почечной артерии, а другая – добавочной (верхний полюс почки). Суперселективная окклюзия сосудов опухоли была технически успешной у всех больных.

Осложнений после эмболизации отмечено не было. Постэмболизационный период сопровождался умеренными болями в области почки в течение 4 суток у 5 больных. Все симптомы прошли самостоятельно и не потребовали медикаментозной коррекции. Макрогематурия, имевшая место у
одного больного, прекратилась на вторые сутки после эмболизации. У двоих больных отмечено незначительное повышение сывороточной концентрации мочевины и креатинина. Средние
значения концентрации мочевины в сыворотке крови до вмешательства составляли 4,5 ммоль/л, через 1 и 2 недели – 4,5 и 6,5 ммоль/л соответственно. Креатининемия в аналогичные сроки составляла 69 и 72 мкмоль/л.

Через месяц после эмболизации все пациенты отметили улучшение самочувствия, исчезновение болей. Уменьшение объема опухоли на 45 % отмечено у 7 пациентов, а в оставшихся 3 случаях наблюдалась стабилизация процесса. По данным контрольной ангиографии, после первой эмболизации была
достигнута полная деваскуляризация опухоли.

В результате трех эмболизаций уменьшение объема патологического образования в одном наблюдении позволило выполнить органосохраняющее хирургическое удаление опухоли. В настоящее время 9 из 10 больных живы и находятся в состоянии ремиссии в сроки от года до 2,7 года. Один пациент умер через 7 месяцев после эмболизации от диссеминации опухолевого процесса, возникшего через 3 месяца после эндоваскулярной процедуры.

Список литературы

1. Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями мочевых и мужских половых органов в России в 2003 г. Онкоурология. 2005;1:6–9.
2. Аль-Шукри С.Х., Комяков В.К., Горелов С.И. Оперативное лечение больных раком единственной почки. Пленум Всероссийского общества урологов: тезисы докладов. Кемерово,14–16.06.1995. С. 48–49.
3. Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология. М., 2003. 4. Ткачук В.Н., Аль-Шукри С.Х. Хирургическое лечение больных раком почки. Пленум Всероссийского общества урологов: тезисы докладов.
Кемерово, 14–16.06.1995. С. 141–142.
5. Аляев Ю.Г., Крапивин А.А. Локализованный и местно-распространенный рак почки: нефрэктомия или резекция? Онкоурология 2005; 1:10–14.
6. Duque J.L., Loughlin K.R., O© Leary M.P. et al. Partial nephrectomy: Alternative treatment for selected patients with renal cell carcinoma. Urology 1998;52(4):584–590.
7. Black P., Filipas D., Fichtner J. et al. Nephron sparing surgery for central renal tumors: experience with 33 cases. J Urol 2000;163(3):737–743.
8. Moinzadeh A., Gill A.M., Finelli A. et al. Laparoscopic partial nephrectomy: 3-year followu-p. J Urol 2006;175:459–462.
9. Van Poppel H., Da Pozzo L., Albrecht W. et al. Prospective Randomized EORTC Intergroup Phase 3 Study Comparing the Complications of Elective Nephron- Sparing Surgery and Radical Nephrectomy for Low-Stage Renal Cell Carcinoma. Eur Urol 2007;51(6):1606–1615.
10. Uzzo R.G., Novick A.C. Nephron sparing surgery for renal tumors: indications, techniques and outcomes. J Urol 2001;166(1):6–18.
11. Thompson R.H., Leibovich B.C., Lohse C.M. Complications of contemporary open nephron sparing surgery: a single institution experience. J Urol 2005;174(3):855–858.

Об авторах / Для корреспонденции

Галлеев Р.Х. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии и нефрологии ГОУ ДПО КГМА Росздрава, заведующий отделением пересадки почки ГУЗ РКБ МЗ РТ.
Хамитов Д.Д. – врач отделения пересадки почки ГУЗ РКБ МЗ РТ

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь