STROKE №4 (32) / 2013

Современное состояние проблемы визуализации при остром инсульте

10 декабря 2013

Neuroradiology Division, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston

Острый ишемический инсульт (ИИ) является распространенным и часто поддающимся лечению заболеванием. Визуализация с помощью компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) имеет огромное значение для лечения инсульта, и, кроме того, для диагностики и определения его патогенеза. Однако в использовании этих методов отталкиваются от практических соображений. Описан подход к визуализации у пациентов с острым инсультом, используемый в Массачусетской многопрофильной клинике (ММК), который является квинтэссенцией опыта и критического обзора литературы, и разработан в результате сотрудничества службы по оказанию помощи при остром инсульте, отделения нейрорадиологии и нейроинтревенционной программы ММК. Основной упор делается на быструю диагностику, лечение с использованием внутривенного введения тканевого активатора плазминогена (ТАП) и внутриартериальной терапии (ВАТ).

Пациенты с ИИ

Инсульт — гетерогенное заболевание, но традиционно его разделяют на геморрагический и ишемический типы, а у ИИ выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести (таблица 1). Данные в таблице 1 представлены по результатам исследования Screening Technology and Outcomes Project in Stroke (STOPStroke), проспективного многолетнего обсервационного исследования пациентов с ИИ, последовательно поступавших на лечение в ММК и Университет Калифорнии, Сан-Франциско [1]. У большинства пациентов степень тяжести ИИ была легкой (оценка по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения – NIHSS<5 баллов) и высока вероятность развития благоприятного исхода, тромболизис им обычно не проводится. Примерно у 10% пациентов инсульт был умеренной тяжести (оценка по NIHSS 6–10 баллов). Приблизительно у половины этих пациентов благоприятный исход развивается без тромболизиса, а при проведении системного тромболизиса этот показатель увеличивается до ≈75%. Треть пациентов с ИИ поступают с тяжелым неврологическим дефицитом, при этом вероятность развития неблагоприятного исхода очень высока и составляет >85% при окклюзии крупной артерии и отсрочке проведения лечения.

У большинства пациентов с тяжелыми инсультами (оценка по NIHSS>10 баллов) выявляют выраженную окклюзию артерии в каротидном бассейне, чаще всего средней мозговой артерии. Хотя оценка по NIHSS несовершенна относительно определения доминантного полушария и локализации окклюзии в каротидном или вертебрально-базиллярном бассейнах, она является надежным предиктором исхода при отсутствии тромболизиса [2]. Исходы у таких пациентов улучшаются при проведении реканализации артерии, при этом наиболее важным фактором, определяющим прогноз, является окончательный размер очага инфаркта.

В исследовании с участием 107 пациентов, которым назначали ВАТ в ММК при окклюзии артерии в каротидном бассейне, почти у половины пациентов с объемом инфаркта ≤60 мл были благоприятные исходы — оценка по модифицированной шкале Рэнкина составила от 0 до 2 баллов [3]. У пациентов с большим окончательным объемом очага инфаркта обычно развивался неблагоприятный исход (оценка по модифицированной шкале Рэнкина >2 баллов), и ни у одного из пациентов с окончательным объемом инфаркта >120 мл не наблюдался благоприятный исход.

Алгоритм визуализации при инсульте в МКК

Алгоритм визуализации, который мы одобрили для обследования пациентов с острым инсультом, представлен на рис. 1. Он основан на надежности КТ и МРТ в отношении оценки критических физиологических факторов (таблица 2). Клиническая классификация надежности была выполнена с использованием экспериментального и научно-обоснованного подходов, которые были описаны ранее [4]. Алгоритм применим для всех пациентов с инсультом. Пациенту, поступающемус инсультом, проводят неврологическое обследование, включая оценку по NIHSS с последующим выполнением неконтрастной КТ (нкКТ). Если пациент находится в пределах соответствующего временнóго окна и при выполнении нкКТ исключено наличие кровоизлияния и крупной гиподенсивной зоны, то при отсутствии противопоказаний к введению ТАП пациенту проводят системный тромболизис. К проведению системного тромболизиса готовятся во время выполнения КТ-ангиографии (КТА), а инфузию ТАП начинают сразу после подготовки. Если при проведении КТА выявляют окклюзию дистального отдела внутреннейсонной артерии (ВСА), проксимального отдела средней мозговой артерии (СМА) или обеих артерий, то пациенту выполняют МРТ. Если объем поражения с низким коэффициентом диффузии мал (<70 мл), пациенту назначают внутриартериальную терапию, естественно, при условии соответствия всем другим клиническим и медицинским критериям. Визуализацию перфузии с помощью КТ или МРТ можно выполнить в случае, если пациенту не показано проведение МРТ или внутриартериальной терапии.

Визуализация у пациентов с инсультом, которым не показано проведение тромболитической терапии

У пациентов, поступающих с инсультом легкой степени тяжести (оценка по NIHSS <5 баллов), вероятно, разовьется благоприятный исход, поэтому в нашем учреждении им не назначают системный тромболизис или эндоваскулярное лечение. Цель визуализации в таких случаях заключается в определении диагноза и выяснения патогенеза.

Визуализация у пациентов с инсультом, которым показано проведение системного тромболизиса

Внутривенное введение ТАП является эффективным методом лечения ИИ [2], асистемный тромболизис назначают при умеренных и тяжелых симптомах (оценка по NIHSS>5 баллов), если от момента появления симптомов инсульта прошло не более 4,5 часа. Пациентам с оценкой по NIHSS<5 баллов обычно не назначают системный тромболизис, хотя, согласно данным последних исследований, у таких пациентов введение ТАП может быть эффективным [5]. При визуализации необходимо исключить наличие кровоизлияния ил...

5>
Р.Г. Гонзалес
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.