Медицинский Вестник №1 (386) / 2007
Современные антиангинальные препараты
Врач, назначая медикаментозную терапию пациентам с ИБС, стабильной стенокардией, преследует следующие цели:
- Улучшение прогноза этих пациентов, предупреждение развития инфаркта миокарда и смерти. Это достигается назначением базисной терапии, включающей антитромботические, гиполипидемические препараты, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ.
- Предупреждение появления приступов стенокардии и повышение качества жизни пациентов. Для этого назначается антиангинальная медикаментозная терапия или проводится реваскуляризация миокарда.
Нитраты являются основными средствами, назначаемыми для купирования и предупреждения приступов стенокардии. Они применяются в медицине более 100 лет, но и сейчас нет ни одного больного ИБС, который бы не пользовался этими препаратами.
В клинической практике используют три группы нитропрепаратов: нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат. Все они обладают сходным механизмом действия и существенными различиями в фармакокинетике, что и обуславливает в конечном итоге выбор врача.
Основным эффектом нитратов является релаксация гладкой мускулатуры сосудистой стенки. Наиболее выражено действие нитратов на венозное русло. Вазодилятация сопровождается снижением пред- и постнагрузки желудочков, уменьшением работы сердца и потребности миокарда в кислороде; снижением давления наполнения и напряжения миокарда, улучшением кровообращения в субэндокардиальных и интрамуральных областях во время диастолы, усилением коллатерального кровотока в зоне ишемии, при этом отсутствует синдром обкрадывания. Нитраты также расширяют просвет субэпикардиальных артерий в месте эксцентрических стенозов, где частично сохранена гладкая мускулатура. Нитраты восстанавливают нарушенную функцию эндотелия, замещая дефицит NO. Влияя на внутриклеточную гуанилатциклазу, они обладают антитромбоцитарным эффектом.
Для купирования приступов стенокардии применяют нитроглицерин (сублингвальные формы или аэрозоли) и изосорбида динитрат, также сублингвально в виде таблеток или аэрозоля.
Для предупреждения приступов стенокардии наиболее широко применяются изосорбида динитрат или изосорбида-5- мононитрат в виде лекарственных форм для приема внутрь. Основные фармакокинетические параметры этих нитратов представлены в таблице.
Биодоступность — это количество лекарства, которое попало в системный кровоток и оказало свой фармакологический, антиангинальный эффект. Биодоступность нитросорбида низкая, это обусловлено тем, что перед попаданием в кровоток препарат метаболизируется в печени с образованием метаболитов. Этот показатель заметно варьирует у пациентов различных возрастных групп и с нарушением функции печени, т.е. имеются индивидуальные колебания биодоступности, а значит, и вариабельности лечебного действия, так как для нитратов существует прямая зависимость между концентрацией в плазме крови и выраженностью антиангинального, антиишемического эффекта.
Метаболизм изосорбида динитрата происходит так, что появляются два метаболита: изосорбид-5-мононитрат и изо...
