Современные антидепрессанты: механизмы действия и клиническое применение

Рассматриваются эволюция антидепрессантов, механизмы их фармакологического действия и особенности клинического применения при различных депрессивных состояниях. Обсуждаются основные причины клинических неудач при применении антидепрессантов. Формулируются принципы адекватного выбора этих препаратов в конкретных ситуациях и предстоящие задачи, решение которых необходимо для оптимизации антидепрессивной терапии.

Вторая половина XX века прошла в психиатрии под знаменем интенсивного изучения и внедрения в практику современных психотропных средств, важное место среди которых занимает тимоаналептическая или антидепрессивная терапия. Использование антидепрессантов является сегодня самым распространенным методом лечения различных расстройств депрессивного спектра. К числу последних относятся не только ядерные варианты эндогенной депрессии, но и ее стертые и атипичные формы, в т.ч. дистимическое расстройство, многочисленные маскированные и соматизированные депрессии, а также псевдодементные состояния позднего возраста, различные депрессивные и депрессивно-бредовые синдромы в рамках шизофрении и шизоаффективного психоза, периодические дипсомании у больных хроническим алкоголизмом, депрессии при токсикоманиях и т.д. Отсутствие отчетливого депрессивного аффекта при всех этих состояниях всегда вносило определенные сложности в их диагностику и терапию. Однако именно эффективность тимоаналептической терапии, использованной в качестве инструмента анализа психопатологической структуры, позволила отнести их к расстройствам аффективного спектра.

Кроме того, в последние годы эффективность антидепрессантов была выявлена при ряде синдромов и заболеваний, аффективная природа которых сомнительна. К ним относятся: ряд хронических психосоматических заболеваний (синдром раздраженной толстой кишки, пептическая язва, бронхиальная астма, нейродермиты и др.); обсессивно-компульсивное, паническое, тревожное расстройства, включая агорафобию и социальную фобию; посттравматическое стрессовое расстройство; соматоформные расстройства (соматизированное расстройство, ипохондрическое расстройство, болевые синдромы); нервная булимия; нарколепсия; энурез; расстройство привычек и влечений (трихотиломания, клептомания, пиромания, патологическая склонность к азартным играм) и некоторые другие состояния. Механизм действия антидепрессантов при всех этих состояниях остается недостаточно ясным, но во многих случаях он, по-видимому, связан с поливалентностью биологического действия препаратов и их антифобическими и антиноциптивными эффектами.

Более того, без преувеличения можно сказать, что именно антидепрессанты стояли у истоков создания современных классификаций психических расстройств и, в частности, выделения таких относительно непривычных для отечественных психиатров диагностических категорий, как дистимия, паническое, обсессивно-компульсивное и соматоформное расстройства. В самом деле, при всех этих состояниях хороший эффект оказывают кломипрамин и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – флувоксамин, сертралин и пароксетин. Главной мишенью действия этих препаратов являются не только депрессия, но и навязчивости. Максимальный эффект они оказывают именно при сочетании этих расстройств. Аналогичные, хотя несколько менее однозначные взаимоотношения, проявляются при панических атаках, некоторых соматоформных нарушениях, в частности, при идиопатическом болевом синдроме, булимии и некоторых других состояниях. Всем этим симтомокомплексам свойственна достаточная устойчивость во времени и определенный стереотип реагирования на различные психотропные средства, что, отчасти, предопределило их диагностическую самостоятельность и выделение за рамки нозографической систематики в новых международных классификациях. Не исключено, что в основе всех этих расстройств лежат какие-то общие патогенетические закономерности, скорее всего, связанные с недостаточностью центральных серотонинергических структур.

До конца 50-х гг. прошлого века не существовало широко распространенного фармакологического способа лечения депрессий. Амфетамины применялись у больных с выраженной психомоторной заторможенностью, а барбитураты – при ажитированных формах. Успехи такой терапии были весьма скромными, по сравнению с достаточно высокой эффективностью электросудорожной терапии.

В середине 50-х гг., при лечении больных туберкулезом ипрониазидом, была подмечена его способность улучшать настроение и активизировать психомоторную сферу. Первое клиническое использование антидепрессантов в психиатрической практике относится к тому же периоду, что и нейролептиков. Практически одновременно началось применение ипрониазида [1], относящегося к ингибиторам МАО, и родоначальника группы трициклических антидепрессантов – имипрамина [2], предложенного сначала в качестве антипсихотического средства (вследствие структурного сходства с молекулой хлорпромазина), а затем – антигистаминного.

С тех пор основным методом лечения депрессий, прежде всего эндогенного спектра, стало применение двух основных классов антидепрессантов: трициклических и ингибиторов МАО, которые оказываются эффективными в 60-70% случаев. Эта классификация устоялась, хотя и не является удачной, так как в ней смешано деление препаратов по химической структуре и механизмам действия. В последующем появились, также атипичные по химическому строению, препараты четырехциклической, а зате...

!-->

С.Н. Мосолов