Фарматека №4 (119) / 2006
Современные аспекты антибиотикопрофилактики и антимикробной терапии панкреатогенных инфекций
Тяжелым осложнением острого панкреатита являются панкреатогенные инфекции (ПГИ). При деструктивном панкреатите и распространенном панкреонекрозе (ПН) ПГИ развиваются у 40–70 % больных. Основными клинико-морфологическими формами ПГИ являются инфицированный панкреонекроз и панкреатогенный абсцесс, требующие хирургического вмешательства (некрэктомии и/или дренирования) и назначения антибактериальной терапии. Рассматривается этиология ПГИ, основными возбудителями которых являются бактерии семейства Enterobacteriaceae, в частности Escherichia coli (17–36 %) и Klebsiella pneumoniae (5–24 %). Обращает на себя внимание высокий уровень синегнойной (11–16 %), стафилококковой (10–15 % S. aureus) и кандидозной (5–37 %) инфекций. Обсуждаются вопросы антибиотикопрофилактики ПГИ, в отношении целесообразности которой у специалистов нет единого мнения. Подробно рассматриваются современные подходы к антибактериальной терапии ПГИ, выделяются группы препаратов (например, карбапенемы), применение которых при ПГИ особенно эффективно.
Панкреатогенные инфекции представляют собой тяжелое осложнение острого панкреатита (ОП) у 5–7 % пациентов [1, 2], а при деструктивном панкреатите и распространенном панкреонекрозе (ПН), подтвержденном результатами компьютерной томографии с контрастным усилением, инфицирование поджелудочной железы происходит у 40–70 % больных в различные сроки заболевания [3–6].
Характеристика основных форм ПГИ
Основными клинико–морфологическими формами ПГИ являются инфицированный ПН (ИПН) и панкреатогенный абсцесс (ПГА) [7], требующие хирургического вмешательства (некрэктомии и/или дренирования) и назначения антибактериальной терапии (АБТ). ИПН характеризуется размножением и проникновением микроорганизмов в некротизированные участки окружающих поджелудочную железу тканей в сроки от 3 дней до 8 недель (в большинстве случаев диагностируется в течение первых 2 недель болезни). Он имеет тенденцию к широкому распространению в забрюшинном пространстве в отсутствие естественных анатомических барьеров, трудно поддается лечению и в 5–50 % случаев заканчивается летальным исходом [8, 9]. ПГА представляет собой локализованную форму инфекции забрюшинного пространства, развивающейся на фоне деструктивного панкреатита в самой железе или в окружающих ее тканях через 4–6 недель, как правило, уже после стихания острого воспалительного процесса, ограниченного капсулой, образованной грануляционной тканью и близлежащими органами [8, 10]. Частота летальных исходов при ПГА почти в 2 раза ниже, чем у больных с ИПН [11]. Суммарно на долю ПГИ приходится до 80 % от общего числа летальных исходов у больных ОП [12].
Одним из основных источников инфицирования девитализированных тканей поджелудочной железы является микрофлора желудочно–кишечного тракта в условиях его пареза и повреждения барьерной функции [13]. Бактериальная транслокация в очаги некроза может происходить трансмурально (трансперитонеально), гематогенным путем, а также во время рефлюкса содержимого желчевыводящих путей или двенадцатиперстной кишки [14, 15]. Кроме того, процессы транслокации кишечной микрофлоры играют важную роль в патогенезе экстраабдоминальных осложнений ПН, в частности полиорганной недостаточности, сопровождающейся высоким уровнем системной бактериотоксинемии [16].
Этиология ПГИ
Этиологическая диагностика ПГИ основана на бактериоскопическом и культуральном исследовании материалов, полученных при тонкоугольной аспирационной биопсии подозрительных участков самой железы или окружающей ее клетчатки, выявляемых с помощью компьютерной томографии с контрастным усилением (зоны нарушения перфузии со сниженным заполнением контрастным веществом) или под контролем ультразвукового исследования.
Спектр микроорганизмов при ИПН и ПГА сходен и не зависит от формы инфекции. Основными возбудителями являются бактерии семейства Enterobacteriaceae, в частности Escherichia coli (17–36 %) и Klebsiella pneumoniae (5–24 %). Обращает на себя внимание высокий уровень синегнойной (11–16 %), стафилококковой (10–15 % S. aureus) и кандидозной (5–37 % [17]) инфекций. Частота выделения Candida при ПГИ более высокая по сравнению с другими формами интраабдоминальной патологии, а у пациентов с ИПН ассоциируется с более высокой частотой системных осложнений заболевания и летальных исходов [18]. На этом фоне обнаружение энтерококков варьируется в пределах 3–40 %, однако их этиологическая роль при осложненных интраабдоминальных инфекциях остается неясной (например, эффективность лечения вторичного перитонита не зависит от степени активности антибактериальных препаратов против энтерококков [19]). В последние годы от пациентов с ПГИ все чаще выделяются коагулазонегативные стафилококки (КНС). Анаэробная инфекция с преобладанием Bacteroides spp. встречается в 15 % случаев. При ИПН билиарного происхождения чаще выделяются грамотрицательные бактерии (это обусловливает и более высокую смертность [20]), а при ИПН на фоне злоупотребления алкоголем чаще определяются грамположительные микроорганизмы [21]. Полимикробная этиология ПГИ (ассоциации перечисленных микроорганизмов) чаще отмечается при ПГА, чем при ИПН [13] (табл. 1).
Антибиотикопрофилактика ПГИ
Профилактическое применение антибиотиков при ПН до момента подтверждения инфекции является общепринятой стратегией, основанной на том факте, что летальность при ИПН выше, чем при стерильном ПН, и существует потенциальная вероятность ее снижения при использовании антибиотикопрофилактики (АБП) в период между первой и третьей неделями приступа ОП. Иными словами, антибактериальные препараты назначают больному еще до контаминации и инфицирования зон деструкции железы и окружающих тканей в связи с высоким риском развития постнекротических осложнений.
Одним из первых исследований, позволившим предположить эффективность АБП в предотвращении у части пациентов развития втор...
!-->
