Современные аспекты клиники, диагностики и лечения ВПЧ-ассоциированной пенильной интраэпителиальной неоплазии

В статье представлено клиническое наблюдение, которое демонстрирует развитие вирус-папилломы человека (ВПЧ) – ассоциированной интраэпителиальной неоплазии полового члена, а именно эритематозной формы бовеноидного папулеза у молодого пациента, а также задержку в постановке правильного клинического диагноза вследствие неправильной диагностической тактики и низкой настороженности врачей в отношении онкопатологии. Интраэпителиальная неоплазия полового члена (или пенильная интраэпителиальная неоплазия [ПИН]) – это гистологический термин для обозначения предраковых поражений полового члена. В диагностике ПИН важна своевременность, так как на сегодняшний день отмечается высокая заболеваемость и смертность, связанная с прогрессированием данного заболевания в плоскоклеточный рак полового члена. Морфологически и патогенетически разделяют ВПЧ-независимый (дифференцированный) и ВПЧ-ассоциированный подтипы ПИН. К последнему относятся бовеноидный папулез, эритроплазию Кейра и болезнь Боуэна. Важно проведение дифференциальной диагностики между этими поражениями, поскольку скорость развития рака полового члена (РПЧ) при эритроплазии Кейра составляет 30%, при болезни Боуэна – 5%, при бовеноидном папулезе – 1% наблюдений.

В последние годы во всем мире отмечается увеличение количества случаев заболеваемости вирус-папилломы человека (ВПЧ) – ассоциированной пенильной интраэпителиальной неоплазии (ПИН), при которой наиболее часто выявляется 16-й генотип ВПЧ, реже определяются 18-й, 31-й, 33-й и 35-й и другие генотипы высокого канцерогенного риска, а в 20–50% случаев возможно ко-инфицирование. ПИН является гистологическим предшественником плоскоклеточного рака полового члена, риск прогрессии до инвазивной карциномы составляет от 10 до 30% [1–3].

На сегодняшний день выявлены и описаны множественные факторы риска развития ПИН, такие как курение, отсутствие обрезания, фимоз, плохая гигиена, ожирение, склероатрофический лишай, большое количество половых партнеров [4]. Следует отметить, что задержка в установлении диагноза ПИН в среднем составляет 17 мес. По данным литературы, у значительной части пациентов задержка лечения составляла более 6 мес., что может быть связано с начальными доброкачественными или стертыми симптомами, такими как эритема, пятна, папулы, которые часто расцениваются как проявление баланопостита. Также в отсрочке установления диагноза могут быть задействованы психологические факторы, такие как смущение и отрицание проблемы пациентом и отсутствие осведомленности у специалистов [5].

Цель работы: продемонстрировать проблемы диагностики и ведения пациентов с ПИН.

Согласно обновленной классификации Всемирной организации здравоохранения 2022 г., ВПЧ-ассоциированный подтип ПИН определяется как «вызванное ВПЧ предраковое поражение плоскоклеточной карциномы полового члена, которое характеризуется диспластическим плоскоклеточным эпителием с интактной базальной мембраной». Альтернативная номенклатура, такая как карцинома полового члена in situ, болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра, не рекомендуется [1]. На основании патоморфологических изменений выделяют бородавчатый (бовеноидный), базалоидный (недифференцированный) и бородавчато-базалоидный подтипы ВПЧ-ассоциированной ПИН.

В клинической практике до настоящего времени к ПИН относят бовеноидный папулез, болезнь Боуэна и эритроплазию Кейра.

Бовеноидный папулез встречается преимущественно у молодых сексуально активных мужчин, средний возраст которых составляет от 17–18 до 40 лет и старше. Болезнь высококонтагиозная, поэтому необходимо обследовать половых партнеров. Клинически характеризуется высыпаниями в виде папул, пятен и бляшек, располагающимися чаще группами. Локализация высыпаний наблюдается преимущественно в области головки полового члена и крайней плоти (75% наблюдений), реже ствола полового члена (25% наблюдений). Заболевание может протекать неопределенно длительное время от медленного прогрессирования до спонтанного разрешения (15–20% наблюдений). Выделяют три клинических варианта заболевания: эритематозный, лихеноидный и лейкоплакиеподобный. Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10): D04.9.

Эритроплазией Кейра наиболее часто страдают мужчины в возрасте старше 50 лет. Объективно заболевание проявляется в виде одиночного очага, имеющего округлую, овальную или неправильную формы, цвет – насыщенно-красный. Морфологически представляет собой пятно или возвышающуюся над поверхностью бляшку мягкой консистенции с четкими и фестончатыми границами размером до нескольких сантиметров в диаметре с плоской (иногда волнистой), блестящей, бархатистой поверхностью. В отличие от других интраэпителиальных неоплазий эритроплазия Кейра имеет более высокий риск трансформации в инвазивный плоскоклеточный рак с более частыми метастазами [6]. Код по МКБ-10: D07.4.

Болезнь Боуэна, как и эритроплазия Кейра, обычно возникает в пожилом возрасте. Клинически представляет собой внутриэпидермальное новообразование, имеющее как генитальную, так и эктрагенитальную локализацию. Характеризуется наличием одной резко ограниченной бляшки округлой или овальной формы с неправильными очертаниями, имеет чуть приподнятый край, возможно шелушение на поверхности или наличие корок, а также поверхностное эрозирование и изъязвление. Код по МКБ-10: D04.9.

Частота ассоциации бовеноидного папулеза с ВПЧ составляет 70% зарегистрированных наблюдений, эритроплазии Кейра – 88%, болезни Боуэна – 80% [7–9]. Субъективно ПИН часто сопровождается...

Чернова Н.И., Фриго Н.В., Маркосян Т.Г., Задорожная И.С.