Современные аспекты применения ацетилсалициловой кислоты у беременных

Аннотация. Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК) широко применяются для профилактики преэклампсии (ПЭ) и ассоциированных с ней осложнений беременности. Общим механизмом, лежащим в их основе, является маточно-плацентарная недостаточность. Поскольку ПЭ увеличивает как заболеваемость, так и смертность, первичная профилактика выступает основной целью оптимизации как краткосрочного, так и долгосрочного здоровья матери и ребенка. Вторичная профилактика у женщин с предыдущими гипертензивными расстройствами во время беременности также оправдана из-за их связи с повышенным риском рецидива при следующей беременности. Несмотря на то что механизм влияния АСК окончательно неизвестен, считается, что он улучшает плацентацию, благодаря своему антитромботическому и сосудорасширяющему действию, а также восстановлению дисбаланса тромбоксана и простациклина в эндотелиальных клетках. В представленном обзоре систематизированы современные исследования, посвященные изучению влияния АСК на профилактику осложнений беременности с учетом последних данных доказательной медицины.

ВВЕДЕНИЕ

Ацетилсалициловая кислота (АСК) широко применяется в практике терапевта, кардиолога и акушера-гинеколога для профилактики осложнений беременности по различным показаниям. Общим механизмом, лежащим в основе этих осложнений, является маточно-плацентарная недостаточность. АСК обладает широким спектром фармакологического действия, однако точный механизм, с помощью которого это лекарственное средство предотвращает преэклампсию (ПЭ), неизвестен. Считается, что АСК улучшает плацентацию благодаря своему антитромботическому и сосудорасширяющему действию, а также восстановлению дисбаланса тромбоксана и простациклина в эндотелиальных клетках.

Цель данного обзора – представление и обобщение новых данных по изучению влияния АСК на профилактику осложнений беременности с учетом последних данных доказательной медицины. В него вошли современные российские и зарубежные рекомендации по ведению беременных с артериальной гипертензией (АГ) и антифосфолипидным синдромом (АФС), а также публикации по профилактике ПЭ преимущественно за последние 5–7 лет. При поиске информации использовалось содержание этих публикаций, при анализе современной литературы – поисковые запросы «артериальная гипертензия у беременных», «преэклампсия», «профилактика», «аспирин», «ацетилсалициловая кислота», «кальций».

ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ

Низкие дозы АСК снижают частоту ПЭ, а также связанных с ней неблагоприятных исходов беременности (преждевременные роды, задержка роста плода) примерно на 10–20% у женщин с умеренным и высоким риском этого осложнения. АСК имеет отличный профиль безопасности для матери и плода, поэтому ее прием считается разумной профилактической стратегией в таких клинических случаях. Несмотря на то что точная этиология ПЭ неизвестна, АСК инактивирует фермент циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1), подавляя выработку простагландинов и тромбоксана. Это вызывает ингибирование окислительного стресса, воспаления и агрегации тромбоцитов, а также способствует инвазии трофобласта, ремоделированию спиральных артерий и развитию ворсин хориона – феномен, который в основном возникает в I триместре беременности и завершается к 20 нед.беременности. Полученные знания того, что ПЭ связана с повышенной активностью тромбоцитов и увеличением уровня тромбоксана, синтезируемого тромбоцитами, стали предпосылкой для проведения рандомизированных исследований по оценке терапии низкими дозами АСК у пациентов, которые, как считается, имеют повышенный риск данного заболевания [1, 2]. В отличие от терапии АСК в более высоких дозах, низкие дозы этого препарата (от 60 до 150 мг/сут) уменьшают синтез тромбоксана тромбоцитами, сохраняя при этом синтез простациклина сосудистой стенки [3]. Несмотря на недостаток исследований, предполагается, что благоприятный эффект низких доз АСК для профилактики ПЭ также может быть частично обусловлен модуляцией воспаления, имеющего определенное значение у пациентов с этим заболеванием [4].

Ацетилсалициловая кислота и снижение риска преэклампсии

Данные метаанализа рандомизированных исследований 2023 г. достоверно показывают, что профилактическое назначение АСК беременным обладает умеренной способностью (отношение рисков (ОР) от 0,57 до 0,92) снижать риск развития ПЭ и ее последствий [5]. В другом метаанализе, выполненном в 2019 г., были получены следующие основные результаты профилактического приема антиагрегантов, в первую очередь низких доз АСК (от 50 до 162 мг/сут), по сравнению с плацебо или неприменением этой группы лекарств (74 исследования, >40 000 пациентов в диапазоне низкого, среднего или высокого риска ПЭ) [6]:

• снижение частоты протеинурии при развитии ПЭ – на 16 случаев меньше в пересчете на 1000 пролеченных пациентов (ОР 0,82; 95% доверительный интервал (ДИ): 0,77–0,88);
• снижение внутриутробной и неонатальной смертности – на 5 смертей меньше на 1000 пролеченных пациентов (ОР 0,85; 95% ДИ: 0,76–0,95);
• уменьшение общего числа случаев прежде­временных родов (ранее 37 нед) – на 16 случаев меньше на 1000 пролеченных пациентов (ОР 0,91; 95% ДИ: 0,87–0,95);
• снижение числа рождений малых для гестационного возраста новорожденных – на 7 случаев меньше на 1000 пролеченных пациентов (ОР 0,84; 95% ДИ: 0,76–0,92);
• уменьшение количества серьезных неблагоприятных исходов у матери и новорожденного – на 20 случаев меньше на 1000 пролеченных пациентов (ОР 0,90; 95% ДИ: 0,85–0,96).

Назначение АСК могло несколько повысить риск послеродового кровотечения объемом >500 мл (ОР 1,06; 95% ДИ 1,00–1,12), но не оказывало статистически значимого влияния на риск отслойки плаценты (ОР 1,21; 95% ДИ: 0,95–1,54).

В метаанализе 2021 г., проведенном Целевой группой профилактических служб США (USPSTF), были получены аналогичные данные: более ни...

В.С. Чулков, Е.С. Николенко, Вл.С. Чулков, Т.И. Оконенко, С.В. Жмайлова