Современные инструментальные методы диагностики патологической инвазии плаценты

Актуальность: За последние несколько десятилетий заболеваемость, связанная с патологической инвазией плаценты, значительно увеличилась, что связано с увеличением удельного веса кесарева сечения. Для предотвращения тяжелых осложнений и выбора оптимальной акушерской тактики необходимо своевременно диагностировать патологическую инвазию плаценты.
Цель: Целью настоящего обзора явилось изучение современных инструментальных возможностей диагностики патологической инвазии плаценты.
Материалы и методы: По ключевым словам «патологическая инвазия плаценты», «врастание плаценты», «placenta accretа, increta, percreta», «рубец на матке», «ультразвуковое исследование», «магнитно-резонансная томография», «эластография» проведен анализ отечественных и зарубежных литературных баз данных: eLibrary, Medline/PubMed, Embase, Crossref, РИНЦ. В соответствии с поставленной целью было отобрано для анализа 72 источника литературы.
Результаты: К ранним ультразвуковым критериям можно отнести: визуализацию плодного яйца в нише рубца на матке, при котором большая его часть встроена в миометрий и не пересекает зону эндометрия, либо плодное яйцо пересекает условную серозную линию. Характерными предикторами для II триместра являются наличие плацентарных лакун, потеря ретроплацентарной гипоэхогенной зоны, гиперваскуляризация маточно-пузырного или ретроплацентарного пространства, распространение плацентарной ткани в миометрий или мочевой пузырь, плацентарные мостиковые сосуды. МРТ-критериями являются внутриплацентарные темные полосы на Т2-взвешенном изображении, потеря ретроплацентарной линии сигнала низкой интенсивности на Т2-взвешенном изображении, истончение/разрыв визуализации миометрия, прерывистость контуров стенки мочевого пузыря, фокальная экзофитная плацентарная масса и аномальная сосудистая сеть плацентарного ложа.
Заключение: В данном обзоре представлены значимые диагностические параметры патологической инвазии плаценты в различные сроки гестации, выявленные с помощью современных методов визуализации: ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии. Перспективы применения метода эластографии в диагностике патологической инвазии плаценты требуют дальнейших исследований.

Вклад авторов: Каюмова А.В., Мелкозерова О.А. – концепция и дизайн исследования; Каюмова А.В. – сбор и обработка материала, написание текста; Башмакова Н.В., Мелкозерова О.А., Мальгина Г.Б., Косовцова Н.В. – редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование: Государственное задание по научно-исследовательской работе №056-00121-22-00.
Для цитирования: Каюмова А.В., Мелкозерова О.А., Башмакова Н.В., Мальгина Г.Б., Косовцова Н.В. Современные инструментальные методы диагностики
патологической инвазии плаценты.
Акушерство и гинекология. 2023; 6: 5-14
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.57

Распространенность патологической инвазии плаценты в исследованиях, опубликованных в период с 1982 по 2018 гг., варьирует от 1:100 до 1:10 000 родов [1]. За последние несколько десятилетий заболеваемость, связанная с патологической инвазией плаценты, значительно увеличилась, что связано с увеличением удельного веса кесарева сечения [2, 3].

Массивное интраоперационное кровотечение и кровотечение в послеродовом периоде, являясь наиболее частыми осложнениями патологической инвазии плаценты, могут привести к еще более гроз­ным состояниям, таким как диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, полиорганная недостаточность, шок и даже летальный исход. Гистер­эктомия и повреждение смежных органов (мочевыводящих путей, кишечника) являются другими распространенными осложнениями, которые могут влиять на качество жизни женщины, ее физическое и психическое здоровье [4, 5].

Для предотвращения тяжелых осложнений и выбора оптимальной акушерской тактики необходимо своевременно диагностировать патологическую инвазию плаценты.

Плацентация – сложный процесс, требующий миграции вневорсинчатого трофобласта, который дифференцируется в интерстициальные и эндоваскулярные субпопуляции [6]. Интерстициальные трофо­бласты проникают в децидуальную оболочку матери, а эндоваскулярные трофобласты проникают в спиральные артерии матери. При здоровой беременности трофобластическая инвазия и ангиогенез хорошо сбалансированы вместе с защитным барьером материнской децидуальной оболочки. Однако при врастании плаценты инвазия трофобласта проникает за децидуальный слой [7]. По глубине инвазии трофобласта врастание плаценты можно разделить на следующие три категории: placenta accreta, placenta increta, placenta percreta. Данная градация недавно очень полно была представлена Международной Федерацией гинекологии и акушерства (FIGO) и Обществом акушеров-гинекологов Канады [8, 9].

Чрезмерная инвазия трофобласта вместе с децидуальной недостаточностью являются основными механизмами, определяющими патофизиологию патологической инвазии плаценты [10].

Наряду с дисбалансом внутри этих хорошо известных процессов обращает на себя внимание еще один фактор – распространенная маточно-плацентарная неоваскуляризация в зонах врастания плаценты. Между микросредой патологически инвазивной плаценты и патофизиологией опухоли можно провести ряд сравнений. Оба состояния требуют от клеток способности преодолевать локальный иммунологический барьер, активировать инвазию и индуцировать неоангиогенез. Кроме того, между опухолевым процессом и врастанием плаценты существуют отличительные особенности, заключающиеся в глубине инвазии, степени эпителиально-мезенхимальной трансформации и способности к метастазированию [11–14].

Ультразвуковая диагностика

В настоящее время визуализация является основным методом предоперационной диагностики патологической инвазии плаценты в клинической практике. Широко используются ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). УЗИ имеет преимущества в отношении безопасности, экономичности, скорости и удобства и является наиболее широко используемым методом диагностической визуализации в клинической практике. Несмотря на большое количество исследований различных ультразвуковых маркеров врастания плаценты и эффективности их диагностических возможностей, сохраняются некоторые противоречия в трактовке основных и дополнительных ультразвуковых критериев патологической инвазии плаценты в современной литературе.

В связи с необходимостью стандартизации в определении ультразвуковых маркеров врастания плаценты рабочими группами экспертов Международного общества ультразвука в акушерстве и гинекологии, Общества радиологов в области ультразвука и других организаций в 2021 г. был осуществлен поиск консенсуса относительно единых подходов к пренатальной ультразвуковой оценке матки и плаценты у беременных с риском приращения плаценты [15].

Консенсус ультразвуковых специалистов в акушерстве и гинекологии определил, что в настоящее время УЗИ является основным методом скрининга врастания плаценты [16]. Консенсусом было признано отсутствие согласия в отношении оптимального срока беременности для диагностики признаков врастания плаценты и различия в подходах к ультразвуковой оценке плаценты [17]. Особо подчеркивается, что некоторые клинико-анамнестические факторы риска, такие как наличие рубца на матке, предлежание плаценты, частые внутриматочные вмешательства и прочее, оказывают значительное влияние на положительную прогностическую оценку сонографических маркеров в отношении врастания плаценты; в то же время, как показали недавние исследования, все эти факторы могут присутствовать в равной степени и у женщин с низким риском патологической инвазии плаценты [18].

Ультразвуковые маркеры патологической инвазии можно увидеть уже в середине I триместра беременности, хотя исторически скрининг на врастание плаценты принято проводить во II и III триместре [19]. Одним из основных ультразвуковых признаков, оп...

Каюмова А.В., Мелкозерова О.А., Башмакова Н.В., Мальгина Г.Б., Косовцова Н.В.