Современные лучевые технологии оценки почечной перфузии у больных мочекаменной болезнью

Мочекаменная болезнь (МКБ) – актуальная проблема здравоохранения во всем мире. Значительная распространенность уролитиаза в популяции (не менее 5% населения индустриально развитых стран) определяет клиническую значимость исследования этиологии и патогенеза заболевания, совершенствования диагностических методов, а также новых технологий лечения. Развитие эндоскопической аппаратуры, создание новых дистанционных литотрипторов и совершенствование методик рентген-эндоскопической хирургии позволили решить проблему хирургического лечения. Ввиду этого одним из актуальных вопросов является выбор метода лучевой диагностики для прогнозирования и оценки эффективности лечения больных МКБ. Изменения почечного кровотока у больных МКБ зависят от характера нарушений уродинамики, локализации и размера конкремента, длительности заболевания, наличия осложнений, возраста больного, поэтому оценка почечной гемодинамики необходима при комплексном исследовании функции почек. В данном обзоре представлены достоинства, недостатки и перспективы развития различных методов лучевой диагностики для оценки почечной гемодинамики.

Мочекаменная болезнь (МКБ) является одной из наиболее актуальных клинических проблем урологии, так как распространенность заболевания ежегодно растет на 0,5–5,3%. Значительная распространенность уролитиаза (не менее 5% населения индустриально развитых стран) определяет актуальность изучения этиологии и патогенеза, совершенствования эффективных методов профилактики, диагностических методов и развитие новых технологий лечения [1].

Особая актуальность уролитиаза в последние годы обусловлена глобальными демографическими сдвигами. Постоянное смещение возрастной пирамиды общества развитых стран в сторону нарастания удельного веса пожилых и старческих групп населения приводит к увеличению частоты МКБ, которая составляет в группе 65–69 лет 8,8% у мужчин и 5,6% у женщин по сравнению с 3,7 и 2,8% соответственно в группе 30–34 лет [2]. Уролитиаз встречается в богатых, экономически развитых странах чаще, чем в более бедных странах с аграрной экономикой. Показатель распространенности уролитиаза в таких странах, как США, Италия, Германия, Испания, Япония, за последние 20 лет удвоился, причем особенно быстро в последние годы [3]. Так, например, в США МКБ страдают 10,6% мужчин и 7,1% женщин, тогда как в 1994 г. данные показатели составили 6,3 и 4,1% соответственно [4]. В Великобритании этот показатель достигает 8 и 4% у мужчин и женщин соответственно. Стоит отметить, что в 25% случаев наблюдается рецидив камнеобразования в течение первых 5 лет [5]. По мнению [6, 7], ведущими причинами такой неблагоприятной динамики служат изменения образа жизни и питания людей, находящие свое выражение в эпидемии метаболического синдрома, а также глобальные климатические изменения [8]. Кроме того, МКБ связана с такими заболеваниями, как сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и хронические болезни почек [9–11].

Абсолютное число зарегистрированных в России больных МКБ за 2002–2009 гг. увеличилось на 17,3%, причем рост этого показателя в 2009 г. по сравнению с 2008 г. составил 3,5% (с 502,5 до 520,2 на 100 тыс. населения) [12]. Мочекаменная болезнь занимает одно из первых мест среди урологических заболеваний (в среднем по России 34,2%), а больные МКБ составляют 30–40% всех пациентов урологических стационаров [13]. У большинства пациентов МКБ выявляется в наиболее трудоспособном возрасте 30–50 лет [14, 15].

В настоящее время, когда дистанционная литотрипсия (ДЛТ) и рентген-эндоскопическая хирургия (чрескожная нефролитотрипсия [ЧНЛТ], ретроградная интраренальная хирургия [РИРХ], уретероскопия) широко применяются в лечении больных МКБ, остается открытым вопрос о разработке диагностического алгоритма, позволяющего выбирать оптимальный способ удаления конкремента, а также предупреждения осложнений в послеоперационном периоде.

Лучевой диагностике и ее роли в диагностике МКБ в литературе традиционно уделяется большое внимание, однако возможности новых лучевых методов исследования в оценке результатов лечения пациентов с МКБ изучены недостаточно. Совершенствование различных методов лучевой диагностики в оценке почечного кровотока открывает новые возможности в мониторинге лечения пациентов с МКБ.

Особенности почечной гемодинамики

К основным задачам при лечении МКБ относится не только восстановление функции почек, но и оценка сохранности действующей паренхимы. Как показали проведенные исследования, камни в почках очень часто служат причиной диффузионных изменений в паренхиме и напрямую влияют на внутрипочечную гемодинамику [16].

Существует четыре типа нарушений ренальной гемодинамики, связанных с поражением паренхимы почек. Первый тип (компенсаторный) характеризуется увеличением абсолютных скоростных показателей кровотока в почке. Даже при значительном поражении почечной паренхимы почки достаточное время сохраняют функциональную активность за счет включения компенсаторных механизмов в кровеносном русле и адаптационных изменений гемодинамики, увеличивая приток крови по приносящим сосудам. При втором типе (субкомпенсаторном) происходит повышение показателей сопротивления ренальной гемодинамики. Почки регулируют кровоток и клубочковую фильтрацию увеличением перфузионного давления, что сопровождается эквивалентным возрастанием сосудистого сопротивления. Повышение экстравазального давления отечной паренхимы на сосуды приводит к увеличению резистентности сосудистой стенки. При оценке качественных изменений почечного кровотока у больных с третьим типом (декомпенсаторным) отмечается снижение скоростных показателей преимущественно в течение фазы диастолы, что, по-видимому, служит причиной сопутствующих морфологических изменений в структурах почки. Формирующиеся гломерулосклероз и тубулоинтерстициальный фиброз приводят к ишемическому повреждению почки. Четвертый тип (развитие нефросклероза) характеризуется падением ренальной гемодинамики. В почке отмечается более выраженная степень снижения диастолической скорости кровотока, отражающая катастрофически низкую перфузию почки [17].

Кроме того, изменение кровотока поче...

К.А. Александрова, В.И. Руденко, Н.С. Серова, М.А. Газимиев, Л.Б. Капанадзе