Современные методы диагностики и принципы ведения пациентов с нарушением мозгового кровообращения

Представлен диагностический алгоритм, подразумевающий использование компьютерной и магнитно-резонансной терапии пациентов с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения (НМК). Изложены принципы базисной и специфической терапии НМК. Особое внимание уделено первичной и вторичной нейропротекции. Выбор нейропротекторных препаратов зависит от уровня поражения (стволового, подкоркового и полушарного) и учета дефицита нейротрансмиттеров на конкретном этапе развития процесса (острый, подострый, восстановительный). Комплексный подход к решению вопроса о терапии ишемических НМК с учетом стадии развития заболевания и преимущественных эффектов различных препаратов позволяет индивидуализировать нейропротекторную терапию и, соответственно, улучшить прогноз жизни и реабилитации пациентов.

Цереброваскулярные заболевания относятся к одной из самых распространенных патологий человека. Разделяют на острые (инсульты и преходящие нарушения мозгового кровообращения – транзиторные ишемические атаки), а также хронические формы нарушения мозгового кровообращения (дисциркуляторная энцефалопатия). Это наиболее часто встречающиеся формы нарушения мозгового кровообращения (НМК), приводящие к инвалидизации с нарастанием когнитивных нарушений вплоть до деменции.

Инсульт является исходом многих различных по характеру патологических состояний системы кровообращения. Важнейшим достижением ангионеврологии последних лет явилась концепция гетерогенности инсульта, обозначившая исключительное многообразие этиологических и патогенетических подтипов НМК (Верещагин Н.В., 2001; Гусев Е.И., 1996). Особенности сосудистого повреждения мозга определяются характером ишемического инсульта, механизмом и темпом его развития, локализацией очага поражения, структурными изменениями магистральных артерий головы, состоянием коллатерального кровообращения, общей и церебральной гемодинамики, а также реологическими свойствами крови и активностью системы гемостаза.

Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) – хроническое НМК, однако последствия этого заболевания
не менее значимы, чем последствия инсультов. В зависимости от степени недостаточности мозгового кровообращения и выраженности неврологического дефицита выделяют три стадии заболевания. При I стадии ДЭ жалобы и диагностические критерии аналогичны таковым при начальных проявлениях недостаточности мозгового кровообращения. Дополнением является наличие диффузной микроочаговой неврологической симптоматики в виде анизорефлексии, недостаточности конвергенции, негрубых рефлексов орального автоматизма. ДЭ II стадии характеризуется нарастанием неврологической симптоматики с формированием доминирующего синдрома, а
также признаками снижения профессиональной и социальной адаптации. ДЭ III стадии определяется наличием одного или нескольких неврологических синдромов; снижением критики к своему состоянию; нарастанием социальной, профессиональной, возможно и бытовой дезадаптации.

В последнее время при обследовании пациентов все чаще обращают внимание на диагностику не только структурных, но и функциональных нарушений тканей. Дополнительная информация позволяет более полноценно оценивать состояние органов, в т. ч. до появления первых клинических симптомов, что может быть особенно важно для своевременной профилактики развития заболевания. Что касается методов нейровизуализации, современное оборудование позволяет выявлять изменения уже в первые часы появления неврологической симптоматики.

Изучение физиологии и метаболических потребностей ткани головного мозга в норме и нормальных показателей мозгового кровотока ведется с середины XX в. Появление компьютерной томографии и ее развитие во второй половине прошлого столетия произвели революцию в диагностике острых НМК. Теоретическое обоснование возможности проведения и методика перфузионной компьютерной томографии (ПКТ) впервые были описаны L. Axel в 1980 г. [8]. Однако использование ПКТ в клинической практике стало возможным только в 1990-е гг. с появлением мультиспиральных КТ с высокой скоростью
получения изображения и усовершенствованным программным обеспечением. Совершенствование технологий сканирования и обработки информации способствовало широкому распространению методики ПКТ.

Параллельно КТ шло активное развитие магнитно-резонансной томографии (МРТ). Годом основания МРТ принято считать 1973 г., когда профессор химии и радиологии из Нью-Йоркского университета Пол Лотербур опубликовал в журнале Nature статью “Создание изображения с помощью индуцированного локального взаимодействия”. В настоящее время существует возможность выполнять как перфузионную, так и диффузионновзвешенную МРТ. К очевидным достоинствам МРТ относят отсутствие лучевой нагрузки, возможность получения изображения в любых плоскостях и их
высочайшее качество, отсутствие артефактов от костных структур, возможность получения бесконтрастного изображения от движущихся жидкостей, а также то, что МРТ более чувствительна
при выявлении мелких глубоких очагов и инфарктов в структурах задней черепной ямки. Однако этот метод исследования менее чувствителен по сравнению с КТ при выявлении кровоизлияний в первые часы развития инсульта, что принципиально влияет на тактику ведения пациента [6]. Вместе с тем для применения МРТ есть противопоказания – наличие металлических инородных тел, наружного водителя ритма, выраженной клаустрофобии, а также у тяжелых больных, находящихся на искусственной
вентиляции легких, что требует специального парамагнитного оборудования. Осложняет применение...

В.И. Шмырев, С.М. Крыжановский, М.А. Можаровская