Фарматека №9 (242) / 2012

Современные методы диагностики и принципы ведения пациентов с нарушением мозгового кровообращения

1 мая 2012

1 ФГБУ “Учебно научный медицинский центр” Управления делами Президента РФ, Москва; 2 ФГБУ “ЦКБ с поликлиникой” Управления делами Президента РФ, Москва; 3 ФГБУ “Клиническая больница № 1” Управления делами Президента РФ, Москва

Представлен диагностический алгоритм, подразумевающий использование компьютерной и магнитно-резонансной терапии пациентов с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения (НМК). Изложены принципы базисной и специфической терапии НМК. Особое внимание уделено первичной и вторичной нейропротекции. Выбор нейропротекторных препаратов зависит от уровня поражения (стволового, подкоркового и полушарного) и учета дефицита нейротрансмиттеров на конкретном этапе развития процесса (острый, подострый, восстановительный). Комплексный подход к решению вопроса о терапии ишемических НМК с учетом стадии развития заболевания и преимущественных эффектов различных препаратов позволяет индивидуализировать нейропротекторную терапию и, соответственно, улучшить прогноз жизни и реабилитации пациентов.

Цереброваскулярные заболевания относятся к одной из самых распространенных патологий человека. Разделяют на острые (инсульты и преходящие нарушения мозгового кровообращения – транзиторные ишемические атаки), а также хронические формы нарушения мозгового кровообращения (дисциркуляторная энцефалопатия). Это наиболее часто встречающиеся формы нарушения мозгового кровообращения (НМК), приводящие к инвалидизации с нарастанием когнитивных нарушений вплоть до деменции.
Инсульт является исходом многих различных по характеру патологических состояний системы кровообращения. Важнейшим достижением ангионеврологии последних лет явилась концепция гетерогенности инсульта, обозначившая исключительное многообразие этиологических и патогенетических подтипов НМК (Верещагин Н.В., 2001; Гусев Е.И., 1996). Особенности сосудистого повреждения мозга определяются характером ишемического инсульта, механизмом и темпом его развития, локализацией очага поражения, структурными изменениями магистральных артерий головы, состоянием коллатерального кровообращения, общей и церебральной гемодинамики, а также реологическими свойствами крови и активностью системы гемостаза.
Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) – хроническое НМК, однако последствия этого заболевания
не менее значимы, чем последствия инсультов. В зависимости от степени недостаточности мозгового кровообращения и выраженности неврологического дефицита выделяют три стадии заболевания. При I стадии ДЭ жалобы и диагностические критерии аналогичны таковым при начальных проявлениях недостаточности мозгового кровообращения. Дополнением является наличие диффузной микроочаговой неврологической симптоматики в виде анизорефлексии, недостаточности конвергенции, негрубых рефлексов орального автоматизма. ДЭ II стадии характеризуется нарастанием неврологической симптоматики с формированием доминирующего синдрома, а
также признаками снижения профессиональной и социальной адаптации. ДЭ III стадии определяется наличием одного или нескольких неврологических синдромов; снижением критики к своему состоянию; нарастанием социальной, профессиональной, возможно и бытовой дезадаптации.
В последнее время при обследовании пациентов все чаще обращают внимание на диагностику не только структурных, но и функциональных нарушений тканей. Дополнительная информация позволяет более полноценно оценивать состояние органов, в т. ч. до появления первых клинических симптомов, что может быть особенно важно для своевременной профилактики развития заболевания. Что касается методов нейровизуализации, современное оборудование позволяет выявлять изменения уже в первые часы появления неврологической симптоматики.
Изучение физиологии и метаболических потребностей ткани головного мозга в норме и нормальных показателей мозгового кровотока ведется с середины XX в. Появление компьютерной томографии и ее развитие во второй половине прошлого столетия произвели революцию в диагностике острых НМК. Теоретическое обоснование возможности проведения и методика перфузионной компьютерной томографии (ПКТ) впервые были описаны L. Axel в 1980 г. [8]. Однако использование ПКТ в клинической практике стало возможным только в 1990-е гг. с появлением мультиспиральных КТ с высокой скоростью
получения изображения и усовершенствованным программным обеспечением. Совершенствование технологий сканирования и обработки информации способствовало широкому распространению методики ПКТ.
Параллельно КТ шло активное развитие магнитно-резонансной томографии (МРТ). Годом основания МРТ принято считать 1973 г., когда профессор химии и радиологии из Нью-Йоркского университета Пол Лотербур опубликовал в журнале Nature статью “Создание изображения с помощью индуцированного локального взаимодействия”. В настоящее время существует возможность выполнять как перфузионную, так и диффузионновзвешенную МРТ. К очевидным достоинствам МРТ относят отсутствие лучевой нагрузки, возможность получения изображения в любых плоскостях и их
высочайшее качество, отсутствие артефактов от костных структур, возможность получения бесконтрастного изображения от движущихся жидкостей, а также то, что МРТ более чувствительна
при выявлении мелких глубоких очагов и инфарктов в структурах задней черепной ямки. Однако этот метод исследования менее чувствителен по сравнению с КТ при выявлении кровоизлияний в первые часы развития инсульта, что принципиально влияет на тактику ведения пациента [6]. Вместе с тем для применения МРТ есть противопоказания – наличие металлических инородных тел, наружного водителя ритма, выраженной клаустрофобии, а также у тяжелых больных, находящихся на искусственной
вентиляции легких, что требует специального парамагнитного оборудования. Осложняет применение...
В.И. Шмырев, С.М. Крыжановский, М.А. Можаровская
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.