Современные методы лечения стрессового недержания мочи у женщин

Стрессовое недержание мочи (СНМ) наблюдается у многих миллионов женщин во всем мире, значимо снижая качество жизни. Тренировка мышц тазового дна является методом первой линии лечения СНМ, а при ее неэффективности среднеуретральная слинговая хирургия становится «золотым стандартом» лечения. В последнее время большую озабоченность вызывают осложнения, связанные с использованием сетчатых протезов, чаще всего это хроническая боль, диспареуния, эрозия периуретральных тканей. Хотя традиционные методы лечения СНМ, такие как кольпосуспензия и фасциальные слинги, широко используются в лечении СНМ, вероятно, в ближайшее время будет наблюдаться повышенный интерес к менее инвазивным альтернативам. Так, введение объемо-образующих веществ, трансвагинальное лазерное лечение могут иметь потенциал лечения первой линии, но необходимы дальнейшие долгосрочные исследования. Стоит отметить возрастающий интерес применения регенеративной медицины и клеточных технологий, однако в настоящее время недостаточно данных об эффективности и безопасности в клинической практике. Пациенток следует привлекать к принятию решения перед любой операцией, информировав о возможных рисках всех предлагаемых методов

Международное общество по проблемам недержания определяет недержание мочи как непроизвольную потерю мочи [1]. Стрессовое недержание мочи (СНМ) характеризуется непроизвольной потерей мочи при любом повышении внутрибрюшного давления: физической нагрузке, занятии спортом, а также при чихании или кашле [2]. Известны два механизма стрессового недержания: гипермобильность, или значительное смещение уретры и шейки мочевого пузыря во время нагрузки, а также внутренняя недостаточность сфинктера уретры. У женщин эти механизмы могут сосуществовать [3]. Распространенность недержания мочи широко варьируется в разных исследованиях из-за различий в определениях и популяциях, но колеблется от 8 до 45%, причем наиболее распространенным типом является стрессовое недержание мочи. Распространенность недержания мочи увеличивается с возрастом, числом родов, курением и индексом массы тела (ИМТ) [4]. За последние несколько десятилетий операция по установке среднеуретрального слинга (СУС) стала «золотым стандартом» лечения СНМ [5]. Необходимо отметить, что операция с использованием свободной синтетической петли внедрена в России с 2001 г., выполняется как в урологических, так и гинекологических стационарах [6]. По оценкам, на сегодняшний день в мире было использовано более 5 млн среднеуретральных сетчатых слингов. В последнее время осложнения после применения данной методики, в частности хронические боли и диспареуния, стали вызывать серьезную обеспокоенность, и многие страны либо запретили, либо приостановили их использование [6]. Широкий выбор хирургических методов лечения недержания мочи предполагает отсутствие единого мнения относительно того, какая процедура лучше. Консенсусное заявление Европейской ассоциации урологов и Европейской ассоциации гинекологов по использованию имплантируемых материалов для лечения пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи отмечают актуальным необходимость поиска альтернатив синтетическим имплантам в виде биологическиих трансплантатов, полученных из ксенотрансплантата или аллотрансплантата [8]. Несмотря на то, что традиционные операции, такие как кольпосуспензия, вновь обрели популярность, новые, менее инвазивные методы лечения также заслуживают внимания. В данном обзоре мы сосредоточимся на современных методах оперативного лечения СНМ, а также оценим эффективность и побочные эффекты различных методов лечения.

Кольпосуспензия

Кольпосуспензия – это хирургическое вмешательство, при котором ткани, окружающие шейку мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры, приподнимаются для устранения дефицита закрытия уретры. Открытая абдоминальная кольпосуспензия была «золотым стандартом» лечения СНМ до эры малоинвазивных процедур с использованием среднеуретральных слингов с конца 1990-х гг. В рандомизированных исследованиях кольпосуспензию сравнивали с консервативными вмешательствами, медикаментозной терапией, передней кольпорафией, слинговыми операциями и игольчатыми суспензиями. Эффективность данной операции в течение первого года составляет 85–90%, а через пять лет – около 70% [9]. В ретроспективном исследовании долгосрочная эффективность среднеуретральных слингов была выше, чем открытая кольпосуспензия по Берчу, показав, что частота рецидивов недержания мочи составила 17% против 31% (p ¼ 0,008), а частота повторных операций по поводу СНМ – 1,7% против 11% (p<0,001) соответственно [10]. Несмотря на отсутствие различий в общих периоперационных осложнениях между СУC и кольпосуспензией (относительный риск [ОР] 1,11, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,66–1,87), риск опущения тазовых органов после открытой абдоминальной кольпосуспензии в два раза выше, чем после СУС (ОР 1,85; 95% ДИ 1,25–2,75). Риск прорезывания швов в мочевой пузырь во время операции также выше после кольпосуспензии – 3% против 0,06% (ОР 4,95; 95% ДИ 1,09–22,44). Кроме того, СУС представляется экономически эффективным по сравнению с кольпосуспензией по Берчу [11]. Тем не менее операция Берча является «операцией резерва» и в основном применяется при неэффективности ранее выполненных слинговых операций [12].

Менее инвазивным методом лечения СНМ является лапароскопическая кольпосуспензия. Эффективность, вероятно, зависит от общего мастерства хирурга в лапароскопической хирургии. В опытных руках снижение периоперационных осложнений, послеоперационной боли и более короткое пребывание в стационаре свидетельствуют в пользу лапароскопического подхода. Однако лапароскопическая кольпосуспензия дороже и имеет более длительную кривую обучения, чем открытая абдоминальная хирургия [13]. В 12 рандомизированных исследованиях с общим количеством участников 1260 женщин сравнивались открытая абдоминальная и лапароскопическая кольпосуспензия. В краткосрочной перспективе открытый и лапароскопический подходы были сопоставимы, но в среднесрочной перспективе результаты были в пользу открытой абдоминальной хирургии (ОР 0,88; 95% ДИ 0,75–1,03) [9]. В другом исследовании не было выявлено никакой существенной разницы в эффективности между открытой кольпос...

Вардикян А.Г., Казихинуров Р.А., Папоян А.О., Хабирова Д.Р., Шамсов Б.И., Павлов В.Н.