Медицинский Вестник №24 (565) / 2011
Современные направления и разногласия в лечении больных раком щитовидной железы
Первое описание клинических проявлений РЩЖ относится к 1811 г. Оно принадлежало шотландскому доктору Алану Бернсу из Глазго. Однако хирургический опыт лечения таких больных накапливался очень медленно из-за опасности для жизни операций на щитовидной железе (ЩЖ). Характер этих опасностей блестяще описал еще в 20-летнем возрасте Н.И. Пирогов, когда 30 октября 1831 г. в Дерптском университете сдавал экзамен на степень доктора медицины.
В ходе реализации нового образовательного проекта в Москве прошла профессиональная академическая школа «Современные методы диагностики и лечения опухолей щитовидной железы». Целью этого мероприятия стало воспитание молодых онкологов, а также повышение квалификации уже работающих специалистов. Среди прозвучавших на этой школе лекций мы выбрали для подробного освещения ту, которая дает широкий обзор не только современных методов лечения рака щитовидной железы (РЩЖ), но и наиболее сложных и спорных моментов в этой области онкологии. Эту лекцию представили в соавторстве профессор А.Ф. Романчишен и доктор К.В.Вабалайте.
Следует применять рукоятку ножа
Первое описание клинических проявлений РЩЖ относится к 1811 г. Оно принадлежало шотландскому доктору Алану Бернсу из Глазго. Однако хирургический опыт лечения таких больных накапливался очень медленно из-за опасности для жизни операций на щитовидной железе (ЩЖ). Характер этих опасностей блестяще описал еще в 20-летнем возрасте Н.И. Пирогов, когда 30 октября 1831 г. в Дерптском университете сдавал экзамен на степень доктора медицины.
Один из вопросов экзамена касался ЩЖ. Николай Иванович описал анатомию проявления заболеваний этого органа, сделал выводы о способах предупреждения опасных осложнений при операциях на ЩЖ. Он писал: «…Экстирпация ЩЖ представляет тяжелейшую и опаснейшую операцию, а при наличии увеличенной и спаянной с соседними частями железы — даже совсем невозможную. Эта операция грозит повреждением сонной артерии, яремной вены, блуждающего нерва, трахеи, гортани или даже безымянной артерии, не считая уже неизбежных повреждений обеих щитовидных артерий. Для экстирпации ЩЖ и отделения ее от соседних органов следует применять в гораздо большей степени рукоятку ножа, чем его кончик, особенно при отделении наружного и нижнего края железы, который касается непосредственного сонной артерии и безымянного ствола».
Мы не знаем, сколько больных погибало после такой операции во времена Н.И. Пирогова, но, например, в 1887 г. у одного из лучших хирургов того времени Трентама Батлина из 40 оперированных по поводу заболеваний ЩЖ погибли 30. Однако уже в начале ХХ века американский хирург Джордж Краил в своей клинике наладил конвейерный метод операций на ЩЖ (до 30 в день) и летальность подобных вмешательств в те годы упала до 1%.
В 1914 г. американец Эдвард Кэндел выделил тироксин, после чего заместительная терапия после тиреоидэктомии обрела качественно новый характер. В 1942 г. опять-таки американцы начали применять радиойодтерапию для борьбы с метастазами РЩЖ. Наконец, в 1950-х гг., когда были описаны морфологические формы фолликулярного и медуллярного РЩЖ, удалось в целом представить «гистологический портрет» этой опухолевой болезни и понять, какие ее разновидности наиболее опасны.
И другие пока непонятные факторы
Основными дискуссионными вопросами сегодняшнего дня в диагностике и лечении РЩЖ являются следующие: эпидемиология и ранняя диагностика фолликулярного и медуллярного РЩЖ; применение профилактической центральной лимфаденэктомии (ЦЛАЭ) при клинически определяемой опухоли T1N0M0; обоснованность использования радиойода для аблации тиреоидных остатков при T1N0 и T2N0; терапия детей, больных РЩЖ; выбор объема операции при местно-инвазивном дифференцированном раке.
Во всем мире сейчас отмечается рост заболеваемости РЩЖ. Д. Крамер, изучив базу данных США (1973—2006 гг.), объединяющую истории болезней 50 357 пациентов РЩЖ, отметил рост заболеваемости с 4,2 в 1970-е гг. до 10,2 на 100 тыс. населения в начале XXI века. Примерно такая же динамика на протяжении 37 лет наблюдается в РФ, в частности в Санкт-Петербурге. Только за последние 13 лет в РФ процент прироста заболеваемости РЩЖ составил 38,8%. Можно предположить, что основные причины одни и те же во всем мире. Это загрязнение окружающей среды.
Однако существует и другое мнение, согласно которому истинного роста заболевания РЩЖ нет. Изменения же статистических данных обусловлены возросшими возможностями ранней диагностики. Например, помимо УЗИ и пункционной биопсии с последующим цитологическим исследованием, раннему распознаванию РЩЖ и его метастазов в последние годы весьма эффективно способствует исследование смывов пунктатов на содержание тиреоглобулина и кальцитонина.
На это сторонники «экологической гипотезы» возражают, что о быстром увеличении заболеваемости РЩЖ было известно еще до начала широкого применения с диагностической целью УЗИ и пункционной биопсии ЩЖ в 80-е годы. При этом они, ссылаясь на данные того же Д. Крамера, свидетельствуют об увеличении на 12—19% ежег...
