Современные подходы к диагностике и лечению остеопороза

Статья посвящена проблеме остеопороза (ОП). Приведены современное определение остеопороз ОП, классификация, факторы риска, особенности патогенеза и течения глюкокортикостероидного ОП и минерально-костных нарушений при хронической болезни почек. Представлены методы диагностики ОП. Особое внимание уделено вопросам профилактики и лечения ОП с позиций доказательной медицины.

По определению, остеопороз (ОП) – системное заболевание скелета, характеризующееся уменьшением костной массы на единицу объема кости и микроструктурными нарушениями в архитектонике кости, что приводит к значительному увеличению хрупкости костей и возможности их переломов [1].

Актуальность

Актуальность проблемы ОП объясняется его широкой распространенностью, многофакторной природой, поздней диагностикой, несвоевременным началом терапии, частой инвалидизацией, а в ряде случаев и смертью больных в результате переломов проксимальных отделов бедренной кости. Так, от 1/3 до 1/2 женщин в постменопаузальном периоде и почти половина популяции обоих полов в возрасте после 75 лет страдают ОП. После 50 лет хотя бы один остеопоротический перелом развивается у каждой 3-й женщины и каждого 8-го мужчины. До 25% пациентов, перенесших перелом шейки бедра, умирают в течение 6 месяцев; только от 20 до 50% больных возвращаются к прежнему уровню подвижности. Каждая 3-я женщина старше 65 лет переносит перелом позвоночника, после которого риск повторных переломов в течение ближайшего года увеличивается в 5 раз [2].

Именно поэтому ОП в настоящее время становится чрезвычайно важной социально-экономической проблемой. По данным Всемирной организации (ВОЗ), ущерб от ОП, оцененный по смертельным исходам и потере трудоспособности у оставшихся в живых, более значим, чем при всех локализациях рака, за исключением рака легких. Разработка мер по ранней диагностике, выделению групп риска и профилактике заболевания должна способствовать улучшению состояния здоровья и качества жизни больших групп населения.

Классификация ОП

Первичный ОП:

• постменопаузальный, или пресенильный (I тип), – в 6 раз чаще встречается у женщин;
• сенильный (II тип) – развивается у лиц старше 70 лет, в 2 раза чаще встречается у женщин;
• идиопатический первичный – развивается между 20 и 50 годами, в 2 раза чаще встречается у мужчин;
• ювенильный – характерен для молодых людей с ускоренным ростом.

Помимо эндогенных изменений гомеостаза кальция и костной ткани, которые наблюдаются на фоне старения и менопаузы, существуют различные внешние факторы, оказывающие влияние на индивидуальный риск заболевания.

К факторам риска первичного ОП относятся:

• женский пол;
• старческий возраст;
• позднее менархе (старше 15 лет);
• олиго- и аменорея, ановуляция и первичное бесплодие, гипогонадизм;
• ранняя менопауза (до 45 лет);
• длительная гиперпролактинемия (лактация >6 месяцев, у многодетных матерей (более 3 детей);
• курение и злоупотребление алкоголем;
• низкая физическая активность;
• астеническое телосложение;
• наследственность.

Причины вторичного ОП:

• эндокринные: тиреотоксикоз, гипогонадизм, синдром Иценко–Кушинга, сахарный диабет;
• гастроинтестинальные: синдром мальабсорбции, гастрэктомия, заболевания печени;
• ревматологические: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, системная красная волчанка;
• злокачественные: миеломная болезнь, метастазы в кости, лейкозы и лимфомы;
• лекарственные: глюкокортикостероиды (ГКС), гепарин, антиконвульсанты.

Особое внимание хочется обратить на глюкокортикостероидный остеопороз (ГКС ОП), учитывая известные факторы риска и возможности профилактики.

К факторам риска ГКС ОП относятся:

• высокая кумулятивная доза ГКС;
• пожилой возраст больных;
• женский пол;
• низкая масса тела;
• основное и сопутствующие заболевания (наличие заболевания, по поводу которого пациенту назначается терапия ГКС);
• дефицит половых гормонов;
• отягощенный семейный анамнез по остеопоротическим переломам;
• наличие переломов в анамнезе.

ГКС ОП имеет особенности течение, такие как:

• наиболее быстрая потеря костной ткани развивается в течение первого года терапии ГКС, достигая 30% в первые 6 месяцев;
• отрицательная динамика снижения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) сохраняется в течение всего периода применения ГКС;
• отмечена выраженная корреляция между кумулятивной дозой системных ГКС и уменьшением МПКТ позвоночника и проксимального отдела бедра;
• некоторые больные устойчивы к развитию ГКС ОП, что связывают с генетической предрасположенностью;
• переломы костей скелета могут развиваться при более высокой МПКТ;
• остеопоротические переломы позвоночника часто протекают бессимптомно и плохо диагностируются;
• ГКС-индуцированная потеря костной массы является обратимой.

Также особый интерес вызывает проблема минерально-костных нарушений (МКН) при хронической болезни почек (ХБП). В последние годы отмечается рост числа больных ХБП, при этом частота выявления МКН коррелирует со степенью снижения скорости клубочковой фильтрации, отражающей функцию почек, начиная с ХБП 3Б-стадии.

Согласно рекомендациям Kdigo, МКН-ХБП – системное нарушение минерального и костного обменов вследствие ХБП, проявляющееся одним или несколькими нарушениями:

...

О.Ю. Барышева, И.М. Марусенко, Н.Н. Везикова, А.А. Мелентьева