Современные подходы к диагностике и тактике ведения беременности при врожденных обструктивных уропатиях плода

Цель исследования. Определение значения пренатальной эхографии в выявлении врожденных обструктивных уропатий у плода и тактики ведения беременности.
Материал и методы. Произведен ретроспективный анализ 109 случаев обструктивных аномалий мочевыделительной системы, выявленных в антенатальном периоде. Эхографические исследования производились антенатально, а также после рождения. В комплекс обследования новорожденных входили следующие исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови и мочи, бактериологический анализ мочи, эхография, нефросцинтиография, магнитнорезонансная томография мочевыделительной системы с контрастированием. Все случаи были разделены на 4 группы в зависимости от степени выраженности обструкции мочевыводящих путей, согласно рекомендациям Общества неонатальных урологов и подвергнуты детальному анализу.
Результаты исследования. Было установлено, что спонтанное разрешение гидронефроза в первый месяц после рождения произошло у 33 (30,3%) новорожденных, при незначительной степени расширения чашечно-лоханочного комплекса. Средние показатели переднезаднего размера лоханки (ПЗРЛ) достоверно различались в 4 группах сравнения. Как показал ретроспективный анализ, наиболее часто оперативные вмешательства выполнялись детям, ПЗРЛ почек которых превышал 19 мм при эхографическом исследовании, произведенном в III триместре беременности.

В настоящее время, благодаря широкому использованию и совершенствованию пренатальной ультразвуковой диагностики, наметилась тенденция к улучшению выявления аномалий развития плода, в частности пороков развития органов мочевыделительной системы, которые являются наиболее частыми среди врожденной патологии. Согласно данным литературы, их доля составляет до 36% всех пороков развития. В структуре пороков мочевыделительной системы различные варианты обструктивных уропатий наблюдаются в 40–87% [2, 24]; в 0,6–2,3% они диагностируются при беременности сроком 20–22 нед [23, 26].

Как известно, наиболее частой причиной развития данной патологии является нарушение
оттока мочи в чашечно-лоханочном, лоханочно-мочеточниковом, пузырно-мочеточниковом и пузырно-уретральном отделах мочевыводящих путей. Формирующиеся при этом анатомические особенности могут значительно различаться, что обусловлено степенью выраженности и уровнем обструкции. Так, в зависимости от последних, развиваются одностороннее или двустороннее поражения почек, дилатация чашечно-лоханочной системы, мочеточников, мочевого пузыря, уретры. Таким образом, их проявления могут варьироваться от пиелоэктазии до уретерогидронефроза с одной или двух сторон.

Прогноз при обструкции верхних отделов мочевыводящих путей, при отсутствии сочетанных аномалий, обычно благоприятный. В то же время при нарушении оттока мочи в нижних отделах мочевыводящих путей (атрезия или клапан уретры), прогноз в большинстве случаев неблагоприятный. Данное обстоятельство связано с тем, что наблюдаемое при этом двустороннее поражение почек сопровождается развитием у беременных выраженного маловодия, которое может привести к гипоплазии легких плода и деформации его конечностей. Наряду с формированием кистозной дисплазии почки с последующей потерей ее функции, в литературе представлены редкие случаи
спонтанного разрешения обструкции [6].

Далеко не всегда расширение лоханки и мочеточника связано с обструкцией мочевыводящих путей. В подобных ситуациях причинами возникновения данной патологии могут явиться пузырно-мочеточниковый рефлюкс, синдром Прун-Белли и нерефлюксирующий необструкционный мегауретер.

Прогноз для жизни новорожденных при обструктивных уропатиях определяют не только анатомо-функциональные особенности, сопровождающие порок, но и срок беременности, при котором он был впервые выявлен [24].

Цель исследования состояла в определении значения пренатальной эхографии в выявлении врожденных обструктивных уропатий у плода и тактики ведения беременности.

Материал и методы исследования

В основу работы положен ретроспективный анализ результатов обследования 109 новорожденных с выявленными в антенатальном периоде обструктивными аномалиями мочевыделительной системы, находившихся на лечении в отделении хирургии и интенсивной терапии новорожденных ФГБУ НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова в период с 2005 по 2010 г. Для получения объективных данных дородовая диагностика осуществлялась двумя независимыми специалистами ультразвуковой диагностики отделения функциональной диагностики Центра. Использовались ультразвуковые сканнеры Aloka-10 (Aloka, Япония) с трансабдоминальным конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц и Aplio XG (Toshiba, Япония) с трансабдоминальным конвексным мультичастотным датчиком (3,5–6,0 МГц).

Эхографические исследования новорожденных производили в стационаре в течение первых 3 дней после рождения и перед выпиской, а также в амбулаторных условиях в 1-й, 3, 6 и 12-й месяцы. Согласно классификации, предложенной Обществом неонатальных урологов [5], в зависимости от степени выраженности обструкции мочевыводящих путей, установленной при ультразвуковом исследовании после рождения, все новорожденные были разделены на 4 группы: 1-ю группу составили новорожденные с отсутствием расширения лоханок и чашечек; 2-ю – с пиелоэктазией (лоханка расширена, чашечки не расширены), 3-ю – с гидронефрозом (расширение лоханки и чашечек) и 4-ю – с уретерогидронефрозом (расширение лоханки, чашечек и мочеточника).

В комплекс обследования новорожденных входили следующие исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови и мочи, бактериологический анализ мочи, магнитно-резонансная томография (МРТ) мочевыделительной системы с контрастированием. Цистоуретрографию применяли для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Для оценки функции почек использовали определение биохимического профиля азотистого обмена (уровней мочевины, креатинина), допплерографическую картину состояния кровотока в почке, количественные показатели функции почек, по данным нефросцинтиографии и МР-урографии.

Показаниями для проведения оперативного лечения в период новорожденности служили: наличие на месте нефункционирующего органа объемного образования больших размеров, отсутствие функции пораженной почки (по данным ренографии или контрастного МРТ), признаки снижения функции почки (при наличии обструкции на уровне пиелоуретрального или уретеровезикального отдела моч...

Гус А.И., Костюков К.В., Кучеров Ю.И., Подуровская Ю.Л.