Акушерство и Гинекология №7 / 2018

Современные подходы к диагностике повреждений структур тазового дна в родах

3 августа 2018

ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

Были проанализированы современные подходы к диагностике повреждений тазового дна в родах. Анализ литературных данных показал, что повреждение m. puborectalis является наиболее распространенным последствием вагинальных родов. Современные принципы диагностики, такие как промежностное 2D/3D ультразвуковое исследование (УЗИ), значительно расширяют возможности обследования пациенток с повреждениями тазового дна, позволяют объективизировать процесс обследования и лечения. Учитывая эффективность приведенных подходов к диагностике родового травматизма, необходимо их внедрение в практическое здравоохранение.

Удовлетворенность женщины процессом рождения ребенка и качеством жизни после родов приобретают все большее значение в современной акушерской помощи. Роды являются сложным процессом для рождающегося плода и матери. Поэтому после появления ребенка специалисты нередко констатируют наличие различных родовых травм и послеродовых нарушений у роженицы и новорожденного.

Мышцы тазового дна (МТД) подвергаются значительному растяжению во время вагинальных родов. Чрезмерное их перерастяжение может привести к отрыву мышцы от места прикрепления. Повреждение m. puborectalis является наиболее распространенным последствием вагинальных родов. Данная мышца достигает такой степени растяжения, что в 13–36% случаев у первородящих женщин происходит отрыв m. puborectalis от нижней ветви лобковой кости. Таким образом, роды через естественные родовые пути – наиболее значимый фактор риска для развития нарушений со стороны тазового дна, таких как недержание мочи и кала, пролапса тазовых органов (ПТО) [1]. Связь между повреждением мышцы и дальнейшим развитием ПТО описана и известна, но зачастую этот дефект остается не диагностированным сразу после родов, что впоследствии приводит к опущению тазовых органов. С целью разработки профилактических мер для дисфункции тазового дна необходимо более глубокое понимание травм m. levator ani, связанных с родами. Причина отсутствия знаний о травмах m. levator ani [2–4] заключается в том, что данную мышцу трудно оценить, поскольку анатомически она располагается не на поверхности. Только в последние годы оценить структурно-функциональные особенности m. levator ani стало возможным с помощью трехмерного (3D)/четырехмерного (4D) промежностного ультразвукового исследования (УЗИ) [5, 6]. При этом раннее обнаружение и лечение данного дефекта могло бы предотвращать развитие ПТО.

Анатомия тазового дна

Тазовое дно является основной структурой, поддерживающей органы малого таза в физиологическом положении, участвует в удержании мочи и кала, мочеиспускании и дефекации. С анатомической точки зрения промежность представляет собой кожно-мышечно-фасциальную пластинку между задней спайкой больших половых губ и верхушкой копчика. Таким образом, промежность отражает состояние тазового дна. Костный скелет и соединительнотканные структуры – главные структурные компоненты таза.

МТД состоят из 3 слоев: поверхностный (луковично-пещеристая, седалищно-пещеристая, поверхностная поперечная мышца промежности, наружный и внутренний анальные сфинктеры), средний (глубокая поперечная мышца промежности, наружный сфинктер мочеиспускательного канала), глубокий (мышца, поднимающая задний проход).

Особая роль мышцы, поднимающей задний проход

Известно, что мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani), играет важную роль в поддержании органов малого таза. Она состоит из трех мышц, причем две из них – m. рuborectalis и m. рubococcygeus объединяют в одну m. pubovisceralis (рис. 1), которая огибает прямую кишку сзади в виде V-образной петли, формируя при этом щель леваторов, через которую проходят уретра, влагалище и прямая кишка. Щель леваторов, ограниченная ножками m. рuborectalis, представляет собой самые большие грыжевые ворота в женском организме.

Дисфункция тазового дна

Любые отклонения в структуре и функции тазового дна могут привести к развитию дисфункции тазового дна. Недержание мочи, по сути, является наиболее известным проявлением этой дисфункции, хотя ПТО, недержание кала и тазовая боль также встречаются у многих женщин.

Распространенность дисфункции тазового дна

Проблема дисфункции тазового дна являются не только медицинской, но и социальной. По данным J. Awwad и соавт., дисфункция тазового дна имеет место у 20,4% женщин в возрасте 20–29 лет, у 50,3% в возрасте 30–39 лет, у 77,2% в возрасте 40–49 лет. При этом следует отметить, что начальные формы дисфункции тазового дна обнаруживаются в репродуктивном возрасте: у 65% больных пролапс гениталий формируется между 30 и 45 годами, у 19% – до 30 лет и лишь у 17% – после 50 лет [7].

Этиология дисфункции тазового дна

На сегодняшний день единого мнения об этиологии данного состояния не существует. Вероятно, роды через естественные родовые пути являются основным этиологическим фактором [7–10]. У трети всех обследованных женщин родовой травматизм (травмы мягких родовых путей, быстрые и стремительны...

Аполихина И.А., Чочуева А.С., Гус А.И., Игнатьева А.А., Бычкова А.Е.
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.