Современные подходы к диагностике повреждений структур тазового дна в родах

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.7.20-25

03.08.2018
270

ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

Были проанализированы современные подходы к диагностике повреждений тазового дна в родах. Анализ литературных данных показал, что повреждение m. puborectalis является наиболее распространенным последствием вагинальных родов. Современные принципы диагностики, такие как промежностное 2D/3D ультразвуковое исследование (УЗИ), значительно расширяют возможности обследования пациенток с повреждениями тазового дна, позволяют объективизировать процесс обследования и лечения. Учитывая эффективность приведенных подходов к диагностике родового травматизма, необходимо их внедрение в практическое здравоохранение.

Удовлетворенность женщины процессом рождения ребенка и качеством жизни после родов приобретают все большее значение в современной акушерской помощи. Роды являются сложным процессом для рождающегося плода и матери. Поэтому после появления ребенка специалисты нередко констатируют наличие различных родовых травм и послеродовых нарушений у роженицы и новорожденного.

Мышцы тазового дна (МТД) подвергаются значительному растяжению во время вагинальных родов. Чрезмерное их перерастяжение может привести к отрыву мышцы от места прикрепления. Повреждение m. puborectalis является наиболее распространенным последствием вагинальных родов. Данная мышца достигает такой степени растяжения, что в 13–36% случаев у первородящих женщин происходит отрыв m. puborectalis от нижней ветви лобковой кости. Таким образом, роды через естественные родовые пути – наиболее значимый фактор риска для развития нарушений со стороны тазового дна, таких как недержание мочи и кала, пролапса тазовых органов (ПТО) [1]. Связь между повреждением мышцы и дальнейшим развитием ПТО описана и известна, но зачастую этот дефект остается не диагностированным сразу после родов, что впоследствии приводит к опущению тазовых органов. С целью разработки профилактических мер для дисфункции тазового дна необходимо более глубокое понимание травм m. levator ani, связанных с родами. Причина отсутствия знаний о травмах m. levator ani [2–4] заключается в том, что данную мышцу трудно оценить, поскольку анатомически она располагается не на поверхности. Только в последние годы оценить структурно-функциональные особенности m. levator ani стало возможным с помощью трехмерного (3D)/четырехмерного (4D) промежностного ультразвукового исследования (УЗИ) [5, 6]. При этом раннее обнаружение и лечение данного дефекта могло бы предотвращать развитие ПТО.

Анатомия тазового дна

Тазовое дно является основной структурой, поддерживающей органы малого таза в физиологическом положении, участвует в удержании мочи и кала, мочеиспускании и дефекации. С анатомической точки зрения промежность представляет собой кожно-мышечно-фасциальную пластинку между задней спайкой больших половых губ и верхушкой копчика. Таким образом, промежность отражает состояние тазового дна. Костный скелет и соединительнотканные структуры – главные структурные компоненты таза.

МТД состоят из 3 слоев: поверхностный (луковично-пещеристая, седалищно-пещеристая, поверхностная поперечная мышца промежности, наружный и внутренний анальные сфинктеры), средний (глубокая поперечная мышца промежности, наружный сфинктер мочеиспускательного канала), глубокий (мышца, поднимающая задний проход).

Особая роль мышцы, поднимающей задний проход

Известно, что мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani), играет важную роль в поддержании органов малого таза. Она состоит из трех мышц, причем две из них – m. рuborectalis и m. рubococcygeus объединяют в одну m. pubovisceralis (рис. 1), которая огибает прямую кишку сзади в виде V-образной петли, формируя при этом щель леваторов, через которую проходят уретра, влагалище и прямая кишка. Щель леваторов, ограниченная ножками m. рuborectalis, представляет собой самые большие грыжевые ворота в женском организме.

Дисфункция тазового дна

Любые отклонения в структуре и функции тазового дна могут привести к развитию дисфункции тазового дна. Недержание мочи, по сути, является наиболее известным проявлением этой дисфункции, хотя ПТО, недержание кала и тазовая боль также встречаются у многих женщин.

Распространенность дисфункции тазового дна

Проблема дисфункции тазового дна являются не только медицинской, но и социальной. По данным J. Awwad и соавт., дисфункция тазового дна имеет место у 20,4% женщин в возрасте 20–29 лет, у 50,3% в возрасте 30–39 лет, у 77,2% в возрасте 40–49 лет. При этом следует отметить, что начальные формы дисфункции тазового дна обнаруживаются в репродуктивном возрасте: у 65% больных пролапс гениталий формируется между 30 и 45 годами, у 19% – до 30 лет и лишь у 17% – после 50 лет [7].

Этиология дисфункции тазового дна

На сегодняшний день единого мнения об этиологии данного состояния не существует. Вероятно, роды через естественные родовые пути являются основным этиологическим фактором [7–10]. У трети всех обследованных женщин родовой травматизм (травмы мягких родовых путей, быстрые и стремительны...

Список литературы

1. Cyr M.P., Kruger J., Wong V., Dumoulin C., Girard I., Morin M. Pelvic floor morphometry and function in women with and without puborectalis avulsion in the early postpartum period. Am. J. Obstet. Gynecol. 2017; 216(3): 274. e1-274. e8.

2. Lanzarone V., Dietz H.P. Three-dimensional ultrasound imaging of the levator hiatus in late pregnancy and associations with delivery outcomes. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2007; 47(3): 176-80.

3. Toozs-Hobson P., Balmforth J., Cardozo L., Khullar V., Athanasiou S. The effect of mode of delivery on pelvic floor functional anatomy. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2008; 19(3): 407-16.

4. Shek K.L., Dietz H.P. Can levator avulsion be predicted antenatally? Am. J. Obstet. Gynecol. 2010; 202(6): 586. e1-6.

5. Dietz H.P., Shek C., Clarke B. Biometry of the pubovisceral muscle and levator hiatus by three-dimensional pelvic floor ultrasound. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2005; 25(6): 580-5.

6. Yang J.M., Yang S.H., Huang W.C. Biometry of the pubovisceral muscle and levator hiatus in nulliparous Chinese women. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006; 28(5): 710-6.

7. Dietz H. Pelvic floor trauma in childbirth. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2013; 53(3): 220-30.

8. Dietz H. Prolapse worsens with age, doesn’t it? Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2008; 48(6): 587-91.

9. Dixit P., Shek K., Dietz H. How common is pelvic floor muscle atrophy after vaginal childbirth? Ultrasound Obstet. Gynecol. 2014; 43: 83-8.

10. Dietz H.P. Pelvic organ prolapse - a review. Aust. Fam. Physician. 2015; 44(7): 446-52.

11. Токтар Л.Р., Крыжановская А.Н. Ранняя диагностика интранатальных травм промежности как первый шаг к решению проблемы. Status Praesens. 2012; 5: 61-7.

12. Van Brummen H.J., Bruinse H.W., van de Pol G., Heintz A.P., van der Vaart C.H. Bothersome lower urinary tract symptoms 1 year after first delivery: prevalence and the effect of childbirth. BJU Int. 2006; 98(1): 89-95.

13. Sangsawang B., Sangsawang N. Stress urinary incontinence in pregnant women: a review of prevalence, pathophysiology, and treatment. Int. Urogynecol. J. 2013; 24(6): 901-12.

14. Wijma J., Weis Potters A.E., de Wolf B.T., Tinga D.J., Aarnoudse J.G. Anatomical and functional changes in the lower urinary tract during pregnancy. BJOG. 2001; 108(7): 726-32.

15. Shek K.L., Dietz H.P. The effect of childbirth on hiatal dimensions. Obstet. Gynecol. 2009; 113(6): 1272-8.

16. Lien K.C., Mooney B., DeLancey J.O., Ashton-Miller J.A. Levator ani muscle stretch induced by simulated vaginal birth. Obstet. Gynecol. 2004; 103(1): 31-40.

17. DeLancey J.O., Kearney R., Chou Q., Speights S., Binno S. The appearance of levator ani muscle abnormalities in magnetic resonance images after vaginal delivery. Obstet. Gynecol. 2003; 101(1): 46-53.

18. Dietz H.P., Lanzarone V. Levator trauma after vaginal delivery. Obstet. Gynecol. 2005; 106(4): 707-12.

19. DeLancey J.O. Anatomy and biomechanics of genital prolapse. Clin. Obstet. Gynecol. 1993; 36(4): 897-909.

20. Ashton-Miller J.A., DeLancey J.O. Functional anatomy of the female pelvic floor. Ann. N. Y. Acad. Sci. 2007; 1101: 266-96.

21. Dietz H.P., Kamisan Atan I., Salita A. The association between ICS POPQ coordinates and translabial ultrasound findings. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2016; 47(3): 363-8.

22. Bø K., Berghmans B., Mørkved S., Van Kampen M., eds. Evidence-based physical therapy for the pelvic floor. Bridging science and clinical practice. Elsevier Ltd.; 2007. 435p.

23. Kearney R., Miller J.M., Ashton-Miller J.A., Delancey J.O. Obstetric factors associated with levator ani muscle injury after vaginal birth. Obstet. Gynecol. 2006; 107(1): 144-9.

24. Otcenasek M., Krofta L., Baca V., Grill R., Kucera E., Herman H. et al. Bilateral avulsion of the puborectal muscle: magnetic resonance imaging-based three dimensional reconstruction and comparison with a model of a healthy nulliparous woman. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007; 29(6): 692-6.

25. Dietz H.P., Gillespie A., Phadke P. Avulsion of the pubovisceral muscle associated with large vaginal tear after normal vaginal delivery at term. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2007; 47(4): 341-4.

26. Huang W.C., Yang J.M. Bladder neck funneling on ultrasound cystourethrography in primary stress urinary incontinence: a sign associated with urethral hypermobility and intrinsic sphincter deficiency. Urology. 2003; 61(5): 936-41.

27. Haylen B.T., de Ridder D., Freeman R.M., Swift S.E., Berghmans B., Lee J. et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int. Urogynecol. J. 2010; 21(1): 5-26.

28. Hirai K., Sumi T., Kanaoka Y., Ishiko O. Female urinary incontinence: diagnosis, treatment and patients’ concerns. Drugs Today (Barc.). 2002; 38(7):487-93.

29. Blain G., Dietz H.P. Symptoms of female pelvic organ prolapsed: correlation with organ descent in women with single compartment prolapsed. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2008; 48(3): 317-21.

30. Dietz H.P., Clarke B., Herbison P. Bladder neck mobility and urethral closure pressure as predictors of genuine stress incontinence. Int. Urogynecol. J. 2002; 13(5): 289-93.

31. Dietz H.P., Nazemian K., Shek K.L., Martin A. Can urodynamic stress incontinence be diagnosed by ultrasound? Int. Urogynecol. J. 2013; 24(8): 1399-403.

32. Dietz H.P. Ultrasound imaging of the pelvic floor. Part I: two-dimensional aspects. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004; 23(1): 80-92.

33. Schaer G.N., Perucchini D., Munz E., Peschers U., Koechli O.R., Delancey J.O. Sonographic evaluation of the bladder neck in continent and stress-incontinent women. Obstet. Gynecol. 1999; 93(3): 412-6.

34. Wijma J., Tinga D., Visser G. Perineal ultrasonography in women with stress urinary incontinence and controls: the role of pelvic floor muscles. Obstet. Gynecol. Invest. 1991; 32(3): 176-9.

35. Dietz H.P., Jarvis S.K., Vancaillie T.G. The assessment of levator muscle strength: a validation of three ultrasound techniques. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2002; 13(3): 156-9.

36. van Veelen G.A., Schweitzer K.J., van der Vaart C.H. Ultrasound imaging of the pelvic floor: changes in anatomy during and after first pregnancy. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2014; 44(4): 476-80.

37. Caudwell-Hall J., Kamisan Atan I., Martin A., Guzman Rojas R., Langer S., Shek K., Dietz H.P. Intrapartum predictors of maternal levator ani injury. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2017; 96(4): 426-31.

38. Васильченко О.Н. Повреждения промежности и сфинктера прямой кишки в родах (клиника, диагностика, лечение и профилактика): дисс. … канд. мед. наук. М.; 2003.

Поступила 08.12.2017

Принята в печать 22.12.2017

Об авторах / Для корреспонденции

Аполихина Инна Анатольевна, д.м.н., руководитель отделения эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова
Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Е-mail: i_apolikhina@oparina4.ru
Чочуева Адалина Сагитовна, ординатор ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Е-mail: adalina_chochueva@mail.ru
Гус Александр Иосифович, д.м.н., руководитель отделения ультразвуковой и функциональной диагностики ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова
Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Е-mail: a_gus@oparina4.ru
Игнатьева Алла Александровна, к.м.н., руководитель 2-го акушерского физиологического отделения ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова
Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Е-mail: a_ignateva@oparina4.ru
Бычкова Анастасия Евгеньевна, врач отделения эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Е-mail: a_bychkova@oparina4.ru

Для цитирования: Аполихина И.А., Чочуева А.С., Гус А.И., Игнатьева А.А., Бычкова А.Е. Современные подходы к диагностике повреждений структур тазового дна в родах. Акушерство и гинекология. 2018; 7: 20-5.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.7.20-25

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь