Современные подходы к лечению больных с острым выраженным повышением артериального давления и гипертоническими кризами

Краткие эпидемиологические данные
Синдром осложненного течения артериальной гипертонии (АГ) был впервые описан F. Volhard и T. Fahr
в 1914 г. как тяжелая быстро прогрессирующая АГ, которая сопровождается поражением сосудов сердца, головного мозга и почек, а также быстро наступающим смертельным исходом вследствие развития инфаркта миокарда (ИМ), почечной недостаточности или инсульта. Результаты первого крупного исследования по оценке естественного течения злокачественной АГ были опубликованы еще в 1939 г., т.е. до начала широкого применения антигипертензивных препаратов. Результаты этого исследования свидетельствовали о том, что при нелеченой злокачественной АГ смертность в течение
1 года достигает 79%, а медиана продолжительности жизни составляет всего 10,5 мес.

До введения в клиническую практику антигипертензивных препаратов частота развития гипертонических кризов (ГК), при которых развивались тяжелые осложнения, достигала примерно 7%. Острое выраженное повышение артериального давления (АД), которое диагностируется при уровне систолического артериального давления (САД) более 180 мм рт.ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) более 110 мм рт.ст., отмечается примерно у 25% больных, госпитализированных в отделения неотложной помощи [1].

Во многих странах частота развития осложненных ГК остается высокой и возрастает одновременно
с увеличением числа больных АГ. Наиболее высокая распространенность таких ГК отмечается среди лиц пожилого возраста.

Определение термина «гипертонический криз»
До настоящего времени нет четкого определения ГК, при этом отсутствует однозначное мнение об уровне АД, при котором следует диагностировать ГК. Обычно используют чисто «практическое» определение ГК, которое было приведено еще в 1993 г. в Пятом докладе Объединенного национального комитета США по профилактике, выявлению, оценке и лечению АГ (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,

and Treatment of High Blood Pressure — JNC) [2]. В соответствии с этим определением ГК разделяют на осложненные и неосложненные.

При остро развившемся выраженном повышении АД больных предлагается относить к одной
из трех категорий [3]:

1. Выраженная остро развившаяся АГ: САД превышает 180 мм рт.ст. и/или ДАД превышает 110 мм рт.ст. в отсутствие субъективных симптомов (за исключением слабовыраженной или умеренной головной боли) и признаков острого поражения органов‑мишеней.

2. Неосложненный ГК: повышение САД более 180 мм рт.ст. и/или ДАД более 110 мм рт.ст. при
таких симптомах, как выраженная головная боль или одышка, но в отсутствие острого поражения органов‑мишеней или при наличии только минимально выраженных повреждений.

3. Осложненный ГК: диагностируют в тех случаях, когда быстрое и выраженное повышение АД (нередко более 220/140 мм рт.ст.) сопровождается нарушением функции жизненно важных органов, которое угрожает жизни больного.

В случае диагностики осложненных ГК имеет значение не столько выраженность повышения АД, сколько факт поражения органов‑мишеней на фоне быстрого повышения АД. В ходе выполнения систематического обзора данных о применении антигипертензивных средств у больных с ГК были отмечены разные уровни АД, которые использовали в качестве критериев диагностики как осложненного, так и неосложненного ГК, но во всех случаях для установления диагноза осложненного ГК было необходимо выявление признаков поражения органов‑мишеней [1].

Не так определенны критерии неосложненного ГК. В любом случае неосложненный ГК рассматривают как ситуацию, при которой на фоне быстрого повышения АД не развиваются поражения органов‑мишеней, представляющие непосредственную угрозу жизни больного, но, тем не менее, нередко требуется немедленное начало снижения АД [4]. Такая ситуация может возникать вследствие очень выраженного повышения уровня АД, например, диастолического до 130 мм рт.ст. и выше,
даже в отсутствие каких‑либо симптомов. Поскольку при таком уровне АД существенно увеличивается риск развития осложнений, имеются основания для быстрого начала снижения АД. Таким образом, неосложненный ГК, по‑видимому, можно рассматривать как достаточно выраженное повышение АД в отсутствие остро развивающегося прогрессирующего ухудшения функции органов‑мишеней.

На практике в некоторых случаях диагноз «гипертонический криз» устанавливают при повышении САД
более 179 мм рт.ст. и/или ДАД более 109 мм рт.ст. независимо от появления признаков поражения органов‑мишеней. Следует отметить, что в случае развития ГК у лиц с ранее нормальным уровнем АД как осложненный, так и неосложненный ГК может развиваться при относительно умеренном повышении АД (например, на фоне беременности или при острой кокаиновой интоксикации) [5].

Ранее синдром, при котором повышение АД сопровождалось развитием энцефалопатии или острой
нефропатии, обозначали термином «злокачественная АГ». Однако в настоящее время целесообразность использования такого термина оспаривается, поскольку он включает определенные клинические ситуации, которые отнесен...

Гиляревский С.Р., Кузьмина И.М.