Современные подходы к лечению метастазов нейроэндокринных опухолей в печени

В статье представлен всесторонний обзор мировой литературы, касающейся современных возможностей хирургического, малоинвазивного, медикаментозного и радиоизотопного лечения нейроэндокринных опухолей (НЭО) с метастазами в печени, включая новейшие разработки в области таргетной терапии. Подробно рассмотрены все основные аспекты данной проблемы, включая характеристику различных методов лечения, показания и противопоказания к тому или иному виду терапии, эффективность и безопасность по результатам проведенных исследований, факторы прогноза и т. п. Особое внимание уделено аналогам соматостатина, появление которых совершило переворот в подходах к лечению больных НЭО. В заключение сформулированы основные принципы, определяющие выбор лечебной тактики у пациентов с метастазами НЭО в печени.

Актуальность

Метастатическое поражение печени является одним из наиболее характерных клинических проявлений нейроэндокринных опухолей (НЭО). По данным литературы, метастазы в печени выявляют у 46–93 % больных указанной патологией [1, 2]. В структуре вторичных опухолей печени на долю метастазов НЭО приходится 10 % [3]. Наличие печеночных метастазов существенно ухудшает прогноз при НЭО. Так, по данным ранее опубликованных исследований, 5-летняя выживаемость больных НЭО при наличии метастазов в печени не превышает 40 %, в то время как в их отсутствие достигает 75–100 % [4, 5].

В практическом плане все случаи метастазов НЭО в печени можно разделить на три клинические ситуации: 1) синхронные метастазы, выявленные на этапе постановки диагноза; 2) метахронно выявленные метастазы, диагностированные в ходе динамического наблюдения после удаления первичной опухоли; 3) метастазы в печени без выявленного первичного очага (5–10 %) [6].

Выбор лечебной тактики при метастазах НЭО в печени основывается на комплексной оценке различных факторов, среди которых основными являются: 1) локализация, размер и число метастатических очагов, что определяет возможность применения хирургических и аблативных методов лечения; 2) наличие и выраженность клинических проявлений, обусловленных секреторной активностью опухоли; 3) степень злокачественности (критерий Grade). К менее значимым факторам можно отнести возраст, сопутствующую патологию, локализацию первичной опухоли и др.

У значительной доли больных НЭО метастатическое поражение печени носит изолированный характер, являясь ведущим фактором прогноза, что открывает широкие возможности применения всего лечебного арсенала, используемого при опухолях печени, начиная с системной лекарственной терапии и заканчивая трансплантацией органа. Условно все методы лечения метастатических опухолей печени можно разделить на три большие группы: 1) хирургические и аблативные (резекция, локальная деструкция, их сочетание, пересадка печени); 2) нехирургические, но направленные на печень (артериальная эмболизация, химио-, радиоэмболизация); 3) системное лечение (химио-, биотерапия, таргетная терапия, пептид-рецепторная радионуклидная терапия) [7].

Хирургическое лечение

Наиболее эффективным методом лечения печеночных метастазов НЭО является резекция печени, которая обеспечивает наилучшие отдаленные результаты по сравнению с любым иным способом воздействия, что подтверждено многочисленными ретроспективными исследованиями [7]. К сожалению, полное удаление метастазов возможно лишь для 10 % больных ввиду распространенности поражения. При оценке резектабельности выделяют три возможных варианта: 1) компактное поражение в пределах одной доли или соседних сегментов (20–25 %), что подразумевает возможность выполнения анатомической резекции; 2) преимущественное поражение одной доли с наличием единичных очагов в противоположной (10–15 %), при котором возможно выполнение двухэтапных операций либо сочетание резекции печени на стороне большего поражения и локальной деструкции очагов контралатеральной доли; 3) диффузное поражение обеих долей (60–65 %), исключающее выполнение радикальной операции, кроме трансплантации печени [8].

При формировании показаний к резекции печени по поводу метастазов НЭО важным вопросом является допустимость циторедуктивных операций, т. е. заведомо неполного удаления опухоли, что является эффективной мерой паллиативного воздействия при функционирующих новообразованиях. Большинство исследователей полагают, что паллиативную операцию следует проводить, только если возможно удаление не менее 90 % опухолевой массы, однако имеются сообщения о том, что и резекция меньшего объема улучшает отдаленные результаты [9, 10]. При неудаленном первичном очаге целесообразно одномоментное вмешательство на печени и первичной опухоли. Исключением может быть сочетание обширной резекции печени и панкреатодуоденальной резекции.

Современный уровень хирургической техники позволяет выполнять резекции печени с минимальными показателями летальности (< 5 %) и частоты послеоперационных осложнений (< 30 %), а сочетанное применение физических факторов (электрохирургия, термоаблация) и эндоваскулярных методик (предоперационная эмболизация) значительно расширило возможности хирургии печени за последние два десятилетия. При наличии у больного карциноидного синдрома операцию следует выполнять на фоне терапии аналогами соматостатина (АС) с целью профилактики карциноидного криза [11].

Результаты различных исследований свидетельствуют, что хирургическое лечение метастазов НЭО в печени позволяет добиваться пятилетней выживаемости среди 40–82 % больных (табл. 1), при этом частота достижения паллиативного эффекта достигает 88–100 %, несмотря на то что рецидив заболевания впоследствии развивается более чем у 90 % пациентов [6]. Наряду с полнотой резекции (критерий R) важнейшим фактором прогноза после резекции метастазов в ...

Хомяков В.М., Вашакмадзе Л.А.