Современные подходы к патогенетической терапии болезни Альцгеймера

Основным направлением в лечении болезни Альцгеймера (БА) является заместительная терапия, направленная на преодоление нейротрансмиттерного дефицита в различных нейрональных системах. Дефицит ацетилхолина лежит в основе когнитивной недостаточности и последующего формирования тотальной деменции. Для преодоления холинергической недостаточности используются главным образом ингибиторы ацетилхолинэстеразы – ривастигмин, донепезил и галантамин, эффективность и безопасность которых для больных БА убедительно показаны в многочисленных отечественных и зарубежных клинических исследованиях. При БА существенно снижено и число глутаматных рецепторов в области гиппокампа, причем степень снижения коррелирует с тяжестью деменции. Основным препаратом глутаматергической стратегии терапии БА является мемантин, способный вызывать нейропротективный и позитивный симптоматические эффекты на уровне еще сохранившихся глутаматергических синапсов.

Болезнь Альцгеймера (БА) принадлежит к числу наиболее распространенных и тяжелых заболеваний позднего возраста. Хотя это заболевание известно уже более 100 лет, реальные шаги к изучению его нейробиологических основ и поиску методов терапии стали активно предприниматься в мире только в последней четверти прошлого века. Сегодня в экономически развитых странах исследования в области БА стали одним из приоритетных направ- лений в развитии медицинской науки и здравоохранения.

В 2012 г., по данным Альцгеймеровской ассоциации в США, зафиксированы5,4 млн пациентов с БА; ожидается, что к 2050 г. этот показатель приблизится к 16 млн [1]. Эпидемиологическое популяционное исследование, проведенное сотрудниками отдела по изучению болезни Альцгеймера НЦПЗ РАМН, показало, что 4,5 % населения Москвы в возрасте 60 лет и старше страдают БА [2].

В соответствии с диагностическими рекомендациями, разработанными международными экспертными группами, в т. ч. NINCD-ADRDA (National Institute of Neurological and Communicative Diseases and Stroke- Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association) [3], и Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) прижизненный диагноз БА основан на следующих обязательных признаках:

1. Наличие синдрома деменции.

2. Развитие множественного дефицита познавательных функций, который определяется сочетанием расстройств памяти с ухудшением запоминания новой и/или воспроизведения ранее усвоенной информации и присутствием признаков по крайней мере одного из следующих когнитивных нарушений:

• афазии (нарушение речевой функции);

• апраксии (нарушение способности к выполнению двигательной активности, несмотря на ненарушенные моторные функции);

• агнозии (невозможность распознавать или идентифицировать объекты, несмотря на сохранное сенсорное восприятие);

• нарушений собственно интеллектуальной деятельности, т. е. планирования и программирования деятельности, абстрагирования, установления причинно-следственных связей и др.

3. Нарушения как памяти, так и когнитивных функций должны быть выражены в такой степени, чтобы снижалась социальная или профессиональная адаптация больного.

4. Течение характеризуется постепен- ным малозаметным началом и неу- клонным прогрессированием нару- шений когнитивных функций.

5. Отсутствуют данные клинических или специальных параклинических исследований, которые могли бы указать на то, что расстройства памяти и когнитивных функций обусловлены каким-либо другим заболеванием или повреждением центральной нервной системы (например, церебрально-сосудистым заболеванием, болезнью Паркинсона или Пика, хореей Гентингтона, субдуральной гематомой, гидроцефалией и др.), системным заболеванием, о котором известно, что оно может вызывать синдром деменции (например, гипотиреоз, недостаточность витамина В12 или фолиевой кислоты, гиперкальциемия, нейросифилис, ВИЧ-инфекция, тяжелая органная недостаточность и др.) или состоянием интоксикации (в т. ч. медикаментозной).

6. Признаки перечисленных когнитивных нарушений должны обнаруживаться вне состояний помрачения сознания.

7. Анамнестические сведения и данные клинического исследования исключают связь выявляемых расстройств когнитивных функций с каким-либо другим психическим заболеванием (например, с депрессией, шизофренией, умственной отсталостью и др.).

Современная классификация БА основана на возрастном принципе. В соответствии с МКБ-10 выделяют две ее формы: БА с ранним началом, т. е. до 65 лет (синонимы: тип 2 БА, пресенильная деменция альцгеймеровского типа); БА с поздним началом, т. е. после 65 лет (синонимы: тип 1 БА, сенильная деменция альцгеймеровско- го типа). Кроме того, предусмотрено выделение атипичной БА иди деменции смешанного типа, т. е. сочетания проявлений, характерных для БА и сосудистой деменции.

В течении болезни традиционно выделяют три основные стадии: мягкой, умеренной и тяжелой деменции. На стадии “мягкой” деменции нарушения памяти (особенно на текущие события становятся очевидными для окружающих, у больных появляются трудности в хронологической, а также в географической ориентировке. Возникают явные затруднения в мыслительных операциях, особенно в абстрактном мышлении, возможности обобщения, суждения, сравнения. Больные уже не могут самостоятельно выполнять финансовые операции, вести корреспонденцию, путешествовать, хотя еще сохраняют возможности самообслуживания и относительно независимого проживания. При пресенильной БА нарушения высших корковых функций (речи, праксиса, оптико-пространственной деятельности) уже на этапе “мягкой” деменции достигают отчетливой выраженности. Сенильная БА в отличие от пресенильного типа заболевания дебютирует исключительно амнестическими расстройствами. Последние чаще всего сочетаются с личностными изменениями по типу т. н. трансиндивидуальной (сенильной) перестройки структуры личности или по психопатическому типу в виде заострения характерологических особенностей пациента.

На стадии умеренно выраженной деменции преобладают проявления амнест...

И.В. Колыхалов