Современные подходы к прогнозированию и лечению рецидивирующего бактериального вагиноза и сочетанных дисбиозов влагалища и мочевыводящих путей

Распространенность бактериального вагиноза (БВ) составляет 23–29%. Высока частота рецидивирующих и сочетанных форм БВ с бактериально-вирусными инфекциями и инфекциями мочевыводящих путей, которые создают трудности в диагностике и выборе лечения. Необходима разработка новых патогенетических подходов для профилактики рецидивов БВ, лечения рецидивирующего БВ (РБВ) и сочетанных инфекций. 
БB-ассоциированные и аэробные виды бактерий и грибы индуцируют врожденный иммунный ответ нижних отделов полового тракта, отличающийся активацией провоспалительных цитокинов, высокий уровень которых сохраняется при недостаточном эффекте лечения. Была обнаружена связь между вероятностью рецидивов и высокой концентрацией противовоспалительного цитокина интерлейкина (ИЛ)-4 в вагинальном отделяемом после лечения эпизода заболевания. Определение концентрации ИЛ-4 в смывах из влагалища после лечения может использоваться в качестве предиктора рецидива заболевания. Комплексное лечение пациенток с РБВ и его сочетанными формами с использованием комплекса антимикробных пептидов и цитокинов (АМПЦ, Суперлимф) обладает высокой клинической эффективностью, характеризующейся элиминацией условно-патогенных микроорганизмов, прекращением выделения вирусов, нормализацией баланса цитокинов, снижением частоты рецидивов. В профилактике рецидивов после лечения эпизода БВ, согласно концепции двухэтапного лечения, эффективным является применение средства, содержащего L. acidophilus не менее 107 и комплекс белков, цитокинов, витаминов и минералов (крем дозированный в свечах, Ацилакт DUO).
Заключение: Комплекс АМПЦ, используемый локально, оказывает иммуномодулирующее действие, что способствует снижению частоты рецидивов БВ и других инфекций урогенитального тракта. Средство, содержащее L. acidophilus и комплекс белков, цитокинов, витаминов и минералов, эффективно в профилактике рецидивов после перенесенного эпизода БВ.

Вклад авторов: Дикке Г.Б., Бебнева Т.Н. – разработка концепции и дизайна, поиск литературных источников и сбор материала, анализ публикаций и интерпретация их результатов, написание текста. Авторы внесли равный вклад в подготовку и написание статьи. Дикке Г.Б. – редактирование после рецензирования.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. 
Финансирование. Финансирование данной работы не проводилось. Исследование выполнено за счет собственных средств авторов. Публикация статьи поддержана ООО «Биотехфарм».
Для цитирования: Дикке Г.Б., Бебнева Т.Н. Современные подходы к прогнозированию и лечению рецидивирующего бактериального вагиноза и сочетанных дисбиозов влагалища и мочевыводящих путей.
Акушерство и гинекология. 2025; 9: 56-68
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2025.250

Согласно определению Российского общества дерматовенерологов и косметологов (2022): «Бактериальный вагиноз (БВ) – это невоспалительный синдром, характеризующийся дисбиозом вагинальной микробиоты, выраженный в снижении количества лактобактерий (вплоть до их полного исчезновения) и увеличении количества облигатных и факультативных анаэробных условно-патогенных микроорганизмов (УПМ)» [1]. Однако каждое положение этого определения можно оспорить. Так, в результате исследований, выполненных в последние годы, ученые пришли к заключению о наличии воспаления с субклиническими проявлениями при БВ. Такой вывод основан на обнаружении в вагинальном секрете провоспалительных цитокинов – сигнальных молекул, выделяемых Т-лимфоцитами (хелперами) [2, 3]. Дисбиоз, или нарушение баланса микробиоты, является одной из характеристик БВ, но отражает лишь его этиологию, оставляя вне поля зрения другие аспекты. Кроме того, для дисбиоза характерно увеличение не только анаэробных бактерий, но и других УПМ. Лактобактерии не «исчезают», а происходит замещение их защитных видов на L. iners, которые проявляют толерантность к УПМ и способствуют их размножению, что подтверждается современными методами исследований [4]. Кроме того, отмечены региональные особенности «нормы» микробиоты, и из 5 типов микробных сообществ только в 4 доминируют лактобактерии, а для одного типа характерно отсутствие лактобактерий [5]. Важной особенностью анаэробных бактерий является способность образовывать биопленки, с одной стороны, и перенос всех их компонентов во время контакта половому партнеру, что определяет эпидемический профиль БВ как заболевания, связанного с половой передачей, – с другой [6].

Глобальная распространенность БВ, по данным систематического обзора и метаанализа, составляет 23–29% [7], что, однако, не отражает истинную частоту заболевания (нозология не регистрируется органами статистики, в том числе и в России), а также по причине бессимптомного течения (у 50–84% пациенток) и возможного самостоятельного разрешения (у 30%) [8, 9].

Нарушения микробного баланса наблюдаются при кандидозном вульвовагините (КВВ) и аэробном вагините (АВ), которые также относят к вагинальным дисбиозам. У женщин с жалобами на выделения из влагалища доля БВ составляет от 43,8 до 87%, что существенно превышает долю КВВ (5,3–24,2%) и АВ (4,9–10,5%) [8, 10].

Часто встречаются сочетанные инфекции – БВ и КВВ наблюдаются у 26,6–32% пациенток, БВ и АВ – у 38% [10, 11]. Женщины с БВ имеют более высокий риск инфицирования вирусами простого герпеса (ВПГ) и вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [12]. Наличие вирусов обнаружено у 92% пациенток с БВ с преобладанием ВПГ у 80% из них, цитомегаловируса и вируса Эпштейна–Барр, а также сочетания их с вирусом папилломы человека (ВПЧ) – в половине наблюдений [13].

Сочетание БВ с инфекциями мочевыводящих путей (ИМП) встречается у 22,4% пациенток, риск у которых увеличивается почти в 3 раза по сравнению с женщинами без БВ (ОШ 2,79, 95% ДИ 1,05–8,33) [14]. Более 60% женщин сталкиваются с ИМП в течение жизни, а у 30% наблюдаются новые эпизоды в течение 12 месяцев после разрешения первоначальных симптомов [15]. В настоящее время известно, что мочевыводящие пути населены различными микроорганизмами, совокупность которых получила название «уробиом». Сведения о нем пока довольно скудны, но в целом его состав характеризуется немногочисленностью и меньшим разнообразием, чем микробиота влагалища. Lactobacillus – самый распространенный род, обнаруженный в уробиоме у здоровых женщин [16, 17]. Показано, что патогенность комменсальных бактерий вызвана дисбалансом в относительных коэффициентах их численности – у женщин с отсутствием или снижением лактобактерий риск колонизации Escherichia coli возрастает в 5 раз [15]. Анатомическая близость влагалища и мочевыводящих путей позволяет предположить наличие общей урогенитальной микробиоты [18]. Показано, что воздействие некоторых штаммов Gardnerella vaginalis запускает активацию E. coli из внутриклеточных резервуаров в мочевом пузыре, увеличивая вероятность развития рецидивирующей ИМП посредством индукции апоптоза и повреждения уротелия, опосредованного рецептором интерлейкина (ИЛ)-1 [19]. Это объясняет связь нарушений микробиома влагалища с рецидивами ИМП [15]. Подобно другим микробным сообществам человека, микробиота мочевыводящих путей может играть роль в модуляции иммунного ответа [20, 21].

Сочетанные инфекции влагалища характеризуются измененной малосимптомной клинической картиной, что создает трудности в диагностике и выборе лечения.

БВ связан с неблагоприятными последствиями для репродуктивного здоровья женщин – воспалительными заболеваниями органов малого таза, бесплодием, повышением риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, дисплазиями шейки матки и увеличением риска цервик...

Дикке Г.Б., Бебнева Т.Н.