Современные подходы к скринингу и профилактике колоректального рака

Аннотация. Около 2/3 выявленных случаев колоректального рака (КРР) в России приходится на пациентов с III и IV стадиями заболевания, что приводит к высокой летальности в течение первого года после верификации диагноза. Тенденция к повышению заболеваемости у лиц моложе 50 лет определяет необходимость совершенствования методов своевременной диагностики КРР, обучения медработников по вопросам организации скрининговых осмотров с определением целевых групп пациентов, работы по повышению информированности и мотивации населения для прохождения скрининга на КРР. Рекомендовано выполнение двухэтапного скрининга – определение иммунохимическим методом скрытой крови в образцах кала пациента с последующим эндоскопическим исследованием в случае положительного результата. Скрининговый тест должен быть неинвазивным, безопасным, легкодоступным, удобным и недорогим, иметь высокую чувствительность и специфичность. Необходимо помнить, что КРР длительное время протекает бессимптомно, и несвоевременная его диагностика связана с риском неблагоприятного исхода заболевания.

ВВЕДЕНИЕ

Согласно данным международного агентства по исследованию рака (IARC), колоректальный рак (КРР) занимает в мире второе место по распространенности и смертности среди всех онкологических заболеваний [1, 2]. В 2020 г. во всем мире было зарегистрировано более 1,9 млн новых случаев КРР, что составляет 10% всех злокачественных новообразований. В США КРР занимает второе место после рака легких в этиологической структуре смертности от онкологических заболеваний, являясь третьим, наиболее часто встречающимся раком как у мужчин, так и женщин [3].

В России КРР находится на третьем месте по распространенности среди всех злокачественных образований [4]. По данным 89 региональных специализированных онкологических учреждений на конец 2021 г., в общей (для обоих полов) структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России рак ободочной кишки, рак прямой кишки, рак ректосигмоидного соединения и рак ануса суммарно лидируют среди онкозаболеваний различной локализации (12,2% случаев). В 2021 г. заболеваемость среди пациентов обоих полов раком ободочной кишки равнялась 28,21 случаям на 100 000 населения, а раком прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса – 20,46.

В России и ее Северо-Западном федеральном округе выявляемость КРР на III и IV стадиях заболевания составляет около 50%, что почти в каждом четвертом случае приводит к летальности на первом году с момента установления диагноза [5].

Традиционной моделью канцерогенеза КРР, встречающейся в большинстве спорадических случаев заболевания (до 90%), является модель последовательной хромосомной нестабильности («аденома – дисплазия – карцинома – метастазы»). Согласно этой концепции, канцерогенез КРР начинается с аберрантной крипты, которая затем развивается в аденоматозный полип с дальнейшей трансформацией в спорадический КРР. Следует учитывать, что процесс трансформации «аденома – дисплазия – карцинома – метастазы» длительный, он может занимать в среднем до 10–15 лет [2, 6].

Существуют данные, что около 80% случаев КРР относятся к спорадическим (средний риск), и их частота увеличивается с возрастом, особенно после 50 лет; при этом 15% случаев связано с семейной предрасположенностью или ранее существовавшим заболеванием толстой кишки (высокий риск), 5% – с генетическим заболеванием (очень высокий риск) [3]. Примерно 70% спорадических КРР развиваются из аденоматозных полипов, а 25–30% возникают из «сидячих» зубчатых полипов (зубчатые аденомы/полипы на широком основании (sessile serrated adenoma/polyp, SSA/P) – зубчатый путь канцерогенеза). Учитывая изложенное, к снижению заболеваемости и смертности от КРР способны приводить мероприятия по раннему выявлению предраковых состояний и заболеваний. Таким образом, мероприятия по скринингу КРР направлены на выявление, удаление аденом, SSA/P и обнаружение ранней стадии заболевания, что создает условия для снижения заболеваемости КРР и обусловленной им смертности.

Скрининг КРР погружен в диспансеризацию и осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава России от 27.04.2021 № 404н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения». В рамках диспансеризации в перечень профилактических мероприятий по раннему выявлению онкологических заболеваний включен скрининг на КРР. Так, на первом этапе диспансеризации всем лицам в возрасте от 40 до 64 лет включительно показано исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом 1 раз в 2 года, а в возрасте от 65 до 75 лет – 1 раз в год. На втором этапе диспансеризации при выявлении положительного анализа кала на скрытую кровь выполняется эндоскопическое исследование толстой кишки с целью выявления источника кровотечения.

Эндоскопическое исследование толстой кишки – прямой неинвазивный метод скрининга КРР. Колоноскопия относится к одноэтапным скрининговым тестам и позволяет не только выявлять рак на ранних стадиях, но и своевременно удалять новообразования. В настоящее время проводятся также исследования по оценке эффективности детекции источников кровотечения с применением таких методов, как виртуальная колоноскопия, эндоскопическое исследование с помощью видеокапсулы, колонографии.

Двухэтапный подход тестирования представляет собой непрерывный процесс скрининга. Согласно решению оперативного штаба Минздрава России (протокол заседания от 24.11.2022 № 73/13-0/595), утвержден типовой план мероприятий по снижению смертности, в котором указано на необходимость обеспечить при скрининге КРР достижение показателя «доля патологических отклонений» после иммунохимического исследования кала на скрытую кровь не менее 4%. Кроме того, в соответствии с решением Минздрава России целевой охват колоноскопией пациентов с положительными результатами иммунохимического анализа кала на скрытую кровь должен составлять не менее 70%.

Первый этап диспансеризации считается завершенным и подлежит оплате в рамках территориальной программы государс...

И.Г. Бакулин, А.В. Жарков, М.Ю. Серкова, М.С. Журавлева