Современные подходы к таргетной биопсии предстательной железы

На сегодняшний день рак предстательной железы (РПЖ) – второе по частоте онкологическое заболевание у мужчин после рака легкого и пятая по значимости причина смерти во всем мире. По данным мировой и отечественной статистики, за последние 20 лет наблюдается устойчивый рост как первичной заболеваемости, так и смертности от РПЖ. Краеугольным камнем диагностики РПЖ является биопсия. Однако в последнее время системная биопсия под контролем трансректального УЗИ как стандарт обследования была поставлена под сомнение, поскольку сопряжена с существенными недостатками, снижающими качество диагностики рака.
С учетом клинической значимости точного стадирования РПЖ были разработаны методы таргетной биопсии под контролем МРТ, которая в настоящее время служит наиболее точным методом визуализации железы для определения мест биопсии. В настоящем обзоре на основании анализа крупных исследований рассмотрены оптимальные подходы к таргетной биопсии ПЖ и потенциальные возможности включения мультипараметрической МРТ в алгоритм первичного обследования. Метод позволяет повышать общий уровень выявления РПЖ, показатели обнаружения клинически значимых опухолей, уменьшать частоту диагностики опухолей низкого риска и повышать общую точность выявления опухоли, что крайне важно при отборе кандидатов для активного наблюдения и контроля за прогрессированием заболевания.

Рак предстательной железы (РПЖ) – второе по частоте онкологическое заболевание у мужчин и пятая по значимости причина смерти во всем мире [1]. По оценке GLOBOCAN (база данных по онкозаболеваниям Международного агентства исследований рака и ВОЗ), в 2018 г. во всем мире было зарегистрировано 1, 276 млн новых случаев РПЖ с более высокой распространенностью в развитых странах. Смертность зафиксирована на уровне 358 тыс. случаев, что составило 3,8% от смертей от онкологических заболеваний у мужчин [2, 3]. Несмотря на то что, по оценкам, к 2040 г. показатели заболеваемости вырастут до 2, 293 млн, показатели смертности изменятся незначительно: прогнозируется увеличение на 1,05%.

Заболеваемость РПЖ и показатели смертности тесно связаны с возрастом, причем наибольшая заболеваемость наблюдается у пожилых мужчин (старше 65 лет). Смертность от РПЖ также с возрастом увеличивается, достигая почти 55% в возрасте старше 65 лет. Для афро-американских мужчин характерна самая высокая заболеваемость, и риск развития более агрессивного типа рака у них выше, чем у белых мужчин [4].

В России в 2018 г. было зафиксировано 42,5 тыс. новых случаев РПЖ – 62,4 на 100 тыс. мужского населения, смертность составила почти 13 тыс. случаев – 19,1 на 100 тыс. мужского населения. С 1999 по 2018 г. наблюдается устойчивый рост как первичной заболеваемости, так и смертности от РПЖ, причем рост сохраняется и для стандартизованных по возрасту значений [5].

Несмотря на высокую общемировую заболеваемость РПЖ, большинство случаев выявляется на стадии, когда процесс локализован в пределах органа. Пятилетняя выживаемость в США для мужчин с диагнозом РПЖ составляет около 98%. Согласно данным исследования EUROCARE-5, 5-летняя выживаемость пациентов с диагнозом РПЖ с 2003 по 2007 г. составила 83% [1]. По другим данным, этот показатель колеблется от 76% в восточных странах до 88% в странах Южной и Центральной Европы [6].

Самая частая жалоба пациентов – это затрудненное мочеиспускание, его повышенная частота и никтурия – симптомы, которые также могут возникать при ДГПЖ. Более поздняя стадия заболевания может сопровождаться хронической задержкой мочеиспускания и люмбалгией, поскольку позвоночник является наиболее распространенным местом костного метастазирования [4].

Как правило, РПЖ может быть заподозрено после выявления повышенного (> 4 нг/мл) уровня общего простатспецифического антигена (ПСА) в плазме. Однако, поскольку при доброкачественных заболеваниях ПЖ также обнаруживается повышенный уровень ПСА, биопсия является стандартом в диагностике РПЖ [7].

Традиционно диагноз РПЖ основывался на данных трансректальной ультразвуковой (ТРУЗ) системной биопсии, при которой осуществляется забор 10–12 биоптатов из разных анатомических областей железы. Несмотря на системный подход, биопсия под ТРУЗ-контролем, с одной стороны, не выявляет около трети клинически значимых случаев рака, с другой – ассоциируется с риском гипердиагностики клинически незначимого РПЖ (рак in situ) [8]. С учетом клинической значимости точного стадирования РПЖ были предприняты попытки более точной стратификации риска у мужчин, в том числе с использованием магнитно-резонансной томографии (МРТ). Так, на сегодняшний день, согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU), в случае отрицательного результата предыдущей биопсии и сохранения подозрения на РПЖ пациенту выполняется мультипараметрическая МРТ (мпМРТ) и последующая таргетная биопсия [9].

Дальнейшие улучшения диагностики РПЖ приведут к большим успехам в лечении, уменьшат частоту связанных с лечением побочных эффектов, оптимизируют использование ресурсов здравоохранения и улучшат показатели выживаемости пациентов.

История развития и классификация методов биопсии

Начиная с 1922 г., когда была описана первая в истории трансперинеальная биопсия ПЖ, ее методы прошли многочисленные усовершенствования [9, 10]. Первая трансректальная биопсия была описана в 1930-х гг. С 1950 г. стала использоваться биопсия под контролем ректального пальцевого исследования, а первые клинически применимые изображения простаты с помощью ТРУЗИ были описаны Watanabe et al. в 1968 г. [11].

В 1989 г. Hodge et al. была предложена секстантная биопсия ПЖ, при которой забор материала осуществляли из шести точек. В последующем метод был доработан, расширен и стал стандартом в диагностике РПЖ [11]. На сегодняшний день «золотым» стандартом служит трансректальная 12-точечная биопсия ПЖ под ТРУЗ-контролем, при которой вероятность обнаружения РПЖ составляет 38,7% [12]. При этом частота осложнений сопоставима с таковой при секстантной биопсии [13]. Биопсия может быть выполнена из двух доступов – более широко применяемого трансректального и трансперинеального доступов. По данным ряда проспективных исследований, частота выявления ра...

С.В. Попов, И.Н. Орлов, С.М. Малевич, И.В. Сушина, Е.А. Гринь, Т.М. Топузов, 
П.В. Вязовцев, Д.Ю. Чернышева, В.А. Нерадовский