Современные подходы к терапии больных циррозом печени

Основные направления в ведении больных циррозом печени включают воздействие на этиологический фактор, купирование патогенетических реакций, поддерживающих активность процесса, предупреждение прогрессирования цирроза, лечение симптомов и осложнений заболевания, трансплантация печени. Рассмотрены основные составляющие базисной терапии (лечебное питание, восстановление процессов пищеварения и состава микрофлоры кишечника), а также препараты, используемые для лечения портальной гипертензии и профилактики портальных кризов. Показана роль гепатопротекторов, и рассмотрен практический подход к их выбору при циррозе печени. Представлены схемы терапии цирроза печени и основных осложнений портальной гипертензии – печеночной энцефалопатии, асцита, асцита-перитонита и гепаторенального синдрома.

В настоящее время наблюдается существенный рост заболеваемости циррозом печени (ЦП), а также увеличение продолжительности жизни пациентов, которая составляет не менее 10 лет с момента появления начальных признаков заболевания [1, 2]. Течение и прогноз ЦП определяются рядом факторов, включая этиологию, стадию компенсации, адекватность проводимого лечения. Основные направления в ведении больных ЦП включают воздействие на этиологический фактор; купирование патогенетических реакций, лежащих в основе его развития и прогрессирования; лечение симптомов заболевания и осложнений портальной гипертензии (ПГ); трансплантацию печени [1].

Базисная терапия

В ведении больных ЦП независимо от этиологии и степени компенсации процесса существенная роль принадлежит базисной терапии, основными компонентами которой являются диета, исключение приема алкоголя, гепатотоксических лекарств, солнечных инсоляций, вакцинаций, профессиональных и бытовых вредностей, а также лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения и других систем.

Диета при ЦП должна быть полноценной, содержащей 1,0–1,5 г белка на кг массы тела в сутки, 80–90 г преимущественно растительных жиров, 400–500 г углеводов. При назначении диеты важно исключить продукты, содержащие химические консерванты и токсические ингредиенты (например, травы с большим содержанием эфирных масел). Диета модифицируется при наличии осложнений ПГ (отечно-асцитический и гепаторенальный синдромы, печеночная энцефалопатия и др.) и сопутствующих заболеваний. Всем пациентам ЦП независимо от этиологии рекомендуется полное исключение алкоголя, т. к. далеко не всегда удается распознать его роль в прогрессировании процесса. Это касается не только явного употребления спиртных напитков, но и образования чрезмерных количеств алкоголя в процессах интестинальной ферментации пищевых продуктов, особенно при наличии кишечного дисбиоза [1, 3]. Режим при ЦП должен быть щадящим, физические упражнения и работу необходимо адаптировать к возможностям больного.

Особое место в базисной терапии отводится нормализации состава кишечных бактерий, в первую очередь устранению избыточного бактериального роста (ИБР) в тонкой кишке, а также восстановлению процессов пищеварения и всасывания. Показаниями к деконтаминации кишечника с использованием антибактериальных средств являются наличие клинических признаков кишечного дисбиоза (метеоризм, абдоминальные боли, нарушение стула, горечь во рту и другие симптомы кишечной диспепсии), выявление ИБР и условно-патогенной микрофлоры при проведении водородного дыхательного теста и/или микробиологического исследования кишечного содержимого, наличие признаков печеночной энцефалопатии (ПЭ) [4]. С этой целью используется курсовое лечение невсасывающимися и/или не оказывающими гепатотоксического эффекта антибактериальными средствами. В отсутствие признаков транслокации кишечных бактерий за пределы кишки препаратами выбора являются рифаксимин, нифуроксазид, при их наличии – ципрофлоксацин, метронидазол, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, в зависимости от показаний вводимые энтерально или парентерально в общепринятых дозах. Продолжительность курсового лечения антибактериальным препаратом составляет 7–10 дней. Препаратом первого выбора в деконтаминационной терапии при ЦП является рифаксимин (Альфа Нормикс) – неадсорбирующийся антибиотик, обладающий широким антимикробным спектром действия в отношении аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Препарат назначается по 200 мг каждые 8 часов в течение 8–12 дней [5, 6]. После окончания антибактериальной терапии назначается один из пробиотиков (РиоФлора Баланс, Бифиформ, Пробифор и др.) в общепринятых дозах на 14–30 дней в сочетании с лактулозой в пребиотической дозе (5–10 мл 1–2 раза в сутки) в течение 2–4 недель.

Деконтаминационная терапия приводит не только к купированию симптомов кишечной диспепсии, но и к прекращению поступления с портальной кровью в печень кишечных бактерий и их токсинов, бактериальных липополисахаридов. В результате снижается уровень эндотоксемии, уменьшается продукция провоспалительных цитокинов клетками Купффера, а также купируются системные проявления ЦП, обусловленные бактериальной транслокацией.

При наличии симптомов кишечной диспепсии одновременно с антибактериальными средствами принимаются ферменты (Эрмиталь, Креон и др.), в состав которых не входят желчные кислоты, т. к. последние, как и многие другие желчегонные средства, оказывают повреждающее действие на гепатоциты. Дозы и продолжительность приема ферментов определяются индивидуально. В связи с тем что при ЦП развивается билиарная недостаточность различной степени выраженности, для восполнения дефицита желчных кислот в кишечнике целесообразно использовать урсодеоксихолевую кислоту (УДХК), которая в отличие от других желчных кислот оказывает гепатопротективный эффект [7]. Прием УДХК (Урсосан) 250 мг по 2–3 раза в день приводит к восстановлению процессов пищеварения, а в сочетании с кишечными антисепти...

Э.П. Яковенко, А.В. Яковенко, А.В. Каграманова, А.С. Прянишникова, А.Н. Иванов, Н.А. Агафонова, Т.В. Волошейникова, Ю.В. Григорьева