Современные подходы к терапии ювенильного артрита

Ювенильный артрит (ЮА) – хроническое воспалительное заболевание суставов, в отсутствие адекватного рано начатого лечения приводящее к тяжелым деструктивным изменениям, серьезным функциональным нарушениям, инвалидизации, а в некоторых случаях – к фатальному исходу. Современные методы лечения ЮА основываются на применении наиболее эффективных средств, позволяющих добиваться развития стойкой ремиссии и обнадеживающих отдаленных исходов заболевания. Комплексный подход с рациональным использованием традиционной терапии, включающей симптом модифицирующие и болезнь-модифицирующие базисные противовоспалительные препараты, а также своевременное использование принципиально новых генно-инженерных биологических препаратов (особенно пациентами, рефрактерными к традиционной терапии) являются ключом к улучшению прогноза и качества жизни больных ЮА.

Ювенильный артрит (ЮА) – наиболее распространенное ревматическое заболевание у детей. ЮА – хронический воспалительный процесс в суставах неустановленной природы длительностью более 6 недель, начавшийся у пациента до 16-летнего возраста при исключении других известных нозологических групп, проявляющихся артритом. Термин ЮА объединяет гетерогенную группу заболеваний, имеющих различный этиопатогенез и иммуногенетическое происхождение, различную нозологическую принадлежность и неоднозначный прогноз. Частота встречаемости точно неизвестна. По различным данным, заболеваемость ЮА в год варьируется от 1 до 20 случаев на 100 тыс. (Япония–Норвегия), распространенность колеблется в зависимости от популяций, например от 10 : 100 тыс. во Франции до 400 : 100 тыс. детского населения в Австралии [1].

В Российской Федерации распространенность ЮА составляет 62,3 на 100 тыс., первичная заболеваемость – 16,2 на 100 тыс. [2]. Среди всех взрослых пациентов, страдающих ревматоидным артритом (РА), 2,7–5,2 % имеют начало в детском возрасте.

В соответствии с ILAR-клас-сификацией (The International League Against Rheumatism) ЮА (ювенильный идиопатический артрит – ЮИА по терминологии Международной лиги ревматологических ассоциаций) подразделяется на 7 различных категорий, имеющих свои определения и критерии исключения [3, 4]. В основе данной классификации, как и всех имеющихся ранее, лежат такие признаки, как число вовлеченных в процесс суставов, наличие экстраартикулярных, в т. ч. системных, проявлений, наличие или отсутствие ревматоидного фактора (РФ), HLA (Human Leukocyte Antigen)-B27 антигена и семейного анамнеза [1]. В табл. 1 представлены основные категории ЮИА, распознавание которых имеет существенное значение для дифференцированного подхода к терапии. Создание такой субклассификации было проведено с целью описания наиболее гомогенных групп пациентов для лучшего понимания патогенеза.

Выбор терапии для пациентов с ЮА базируется на взаимоотношениях риска, связанного с заболеванием (тяжесть болезни, развитие деструкций суставов и функциональной недостаточности, инвалидизирующих осложнений; прогностические факторы, определяющие жизненный прогноз и качество жизни), пользы и риска самой терапии.

В своей практике врач руководствуется следующими принципами:

• Выбор лечебного комплекса, позволяющего обеспечивать контроль над активностью, предотвращать прогрессирование.
• Главными ориентирами являются возраст, вариант артрита, тяжесть артрита, прогноз течения и оценка вероятности инвалидизирующего исхода.
• Если прогноз неблагоприятный, терапия должна быть опережающей и агрессивной; но риск, связанный с лечением, должен быть ниже, чем риск прогрессирования заболевания.
• Лечение должно быть комплексным, этапным и длительным.

К основным задачам лечения ЮА относятся купирование боли и других симптомов воспаления; предупреждение или замедление деструкции суставов, отдаленных повреждений, ведущих к инвалидизации; индукция длительной и стойкой ремиссии, повышение качества жизни, минимизация побочных эффектов терапии [5].

До середины 1980-х гг. терапия детей с артритами (наиболее часто называемыми ювенильными РА в США и ювенильными хроническими артритами в странах Европы) включала ограниченное количество противовоспалительных средств и кортикостероиды. Лишь небольшое число детей отвечали на монотерапию нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), почти все отвечали на лечение глюкокортикоидами (ГК), однако цена была слишком высокой из-за множества осложнений [6]. К настоящему времени современные ревматологи располагают достаточно большим арсеналом средств, позволяющих контролировать патологический процесс у детей с ЮА.

Составляющими лечебного комплекса, применяемого пациентами с ЮА, являются симптом-модифицирующие средства, к которым относятся НПВС и ГК, и болезнь-модифицирующие средства – базисные противовоспалительные препараты (БПВП) и генно-инженерные биологические препараты (ГИБП).

Терапия НПВС является симптоматической для уменьшения воспаления и связанной с ним боли. Основные эффекты НПВС связаны с влиянием их на простагландины (ПГ), которые играют центральную роль в развитии воспаления. По селективности своего влияния на циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) они подразделяются на традиционные ЦОГ-1- и ЦОГ-2-ингибиторы (диклофенак натрия, индометацин, напроксен, пироксикам, ибупрофен и др.) и селективные ЦОГ-1-ингибиторы (ацетилсалициловая кислота, которая в настоящее время при ЮА не используется) и ЦОГ-2-ингибиторы (мелоксикам, нимесулид и др.) [2]. В педиатрии применение НПВС ограниченно. В реальной практике используются диклофенак натрия (разрешен с 6 лет) в дозе 2,5–3,0 мг/кг/сут, ибупрофен (с 6 месяцев) – 20–40 мг/кг/сут, нимесулид (с 2 лет) – 3–5 мг/кг/сут; напроксен (с 12 лет) – 15–20 мг/кг/сут, мелоксикам (с 12 лет) – 0,15–0,2 мг/кг/сут. Применение индометацина ограничено в посл...

С.О. Салугина, Е.С. Федоров